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Protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente queimado na emergência: Revisão integrativa da literatura

Protocol of nursing care for the burnt patient in the emergency: Integrative review of the literature

Cristiane Oliveira Secundo1; Caroline Cordeiro Machado da Silva2; Renata Sanches Feliszyn3

RESUMO

OBJETIVO: Identificar quais os protocolos de cuidados de enfermagem ao paciente queimado na emergência referidos na literatura do Brasil.
MÉTODO: Revisão integrativa da literatura com abordagem qualitativa, tendo como questão norteadora: Quais as ações de enfermagem necessárias para compor o protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente queimado na emergência referidos na literatura do Brasil? Para realização do estudo, seguiram-se as seis etapas: identificação do tema e seleção da questão da pesquisa, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão, identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados, categorização dos estudos, apresentação da revisão/síntese do conhecimento e análise e interpretação dos resultados. As bases de dados utilizadas para a busca dos artigos científicos na íntegra indexados foram: SciELO (Scientific Eletronic Library Online), Medline (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (base de dados bibliográfica especializada na área de Enfermagem).
RESULTADOS: Após a leitura criteriosa dos artigos selecionados, foram definidas as seguintes categorias: avaliação e condutas iniciais no atendimento ao paciente vítima de queimadura, papel do enfermeiro na assistência ao paciente queimado e avaliação e controle da dor na assistência ao paciente queimado.
CONCLUSÃO: Os resultados apresentados apontam a importância de uma assistência de qualidade ao paciente queimado, a correta avaliação da dor e quadro clínico geral, porém, não trazem novidades quanto à assistência ao paciente queimado no que tange ao cuidado de enfermagem, explanando apenas sobre cuidados já expostos nas demais literaturas.

Palavras-chave: Enfermagem. Assistência de Enfermagem. Queimaduras. Serviços Médicos de Emergência.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the nursing's protocols of care burned patients in the emergency referred in the Brazilian literature.
METHODS: An integrative review of the literature with a qualitative approach, having as a guiding question: Which nursing actions are required to compose the nursing care protocol for the burned patient in the emergency referred to in the Brazilian literature? To carry out the study, six steps were followed: identification of the theme and selection of the research question, establishment of inclusion and exclusion criteria, identification of pre-selected and selected studies, categorization of studies, presentation of knowledge review / synthesis, and interpretation of results. The databases used for the search of the scientific articles in full indexed were: SciELO (Scientific Electronic Library Online), Medline (Online System of Search and Analysis of Medical Literature), LILACS (Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences) and BDENF (specialized bibliographical database in the area of Nursing).
RESULTS: After the careful reading of the selected articles, the following categories were defined: initial assessment and conduct in the care of the burn victim patient, nurse's role in assisting the burned patient, and evaluation and control of pain in the assistance to the burned patient.
CONCLUSION: The results presented point out the importance of quality care to the burned patient, the correct evaluation of the pain and general clinical picture, but they do not bring any new information about the assistance to the burned patient regarding nursing care, explaining only about already exposed in other literatures.

Keywords: Nursing. Nursing Care. Burns. Emergency Medical Services.

INTRODUÇÃO

As queimaduras são lesões nos tecidos produzidas por uma agressão cutânea de qualquer fonte de energia, seja térmica, química ou elétrica1.

A queimadura interrompe a continuidade da pele, destruindo a primeira barreira do corpo contra agentes infecciosos, além de alterar a homeostase hidroeletrolítica, controle da temperatura interna, flexibilidade e lubrificação da superfície corporal, que são funções exercidas pela pele. Portanto, a magnitude do comprometimento dessas funções depende da extensão e profundidade da queimadura2.

A cada um milhão de acidentes com queimaduras que ocorrem por ano no país, estima-se que apenas 10% irão procurar atendimento hospitalar, destes 2.500 irão a óbito em consequência das lesões, direta ou indiretamente. As principais vítimas de acidentes relacionados a causa térmica são crianças menores de 15 anos e idosos, sendo que dois terços desses acidentes ocorrem no próprio domicílio, comumente atingindo adultos e jovens do sexo masculino3.

As queimaduras são classificadas quanto a sua profundidade em primeiro grau, atingindo apenas a epiderme; segundo grau, compromete totalmente a epiderme e parcialmente a derme; ou terceiro grau, lesionando todas as camadas da pele afetando até o tecido adiposo. Porém, alguns autores as classificam em até 5 categorias de acordo com a norma número 022/2012 da Direção Geral de Saúde (DGS)4.

De acordo com a regra dos nove, estima-se que a superfície corporal seja representada de forma que a cabeça e cada membro superior corresponda a 9%, cada membro inferior 18% e o tronco 36%5. O pequeno queimado é aquele que sofreu queimaduras de segundo grau abaixo de 10% ou terceiro grau abaixo de 5%, médio queimado queimaduras de segundo grau de 10 a 25% ou terceiro grau em torno de 10%, grande queimado queimaduras de segundo grau acima de 25% ou terceiro grau acima de 10%6.

Assim, compreende-se que a assistência em enfermagem ao grande queimado é complexa, e que necessita de conhecimento técnico-científico que embase o profissional em sua prática.

O interesse em abordar o assunto surgiu durante as práticas hospitalares, nas quais houve um primeiro diagnóstico situacional com a ausência de um protocolo de atendimento aos pacientes queimados. Este fato chamou atenção pela importância do conteúdo e pelo fato de que uma equipe bem preparada para este tipo de assistência pode contribuir para um desfecho favorável ao paciente. Justifica-se, também, pois irá oferecer subsídios científicos, contribuindo e direcionando a assistência a ações adequadas, partindo da necessidade de evidenciar o papel do enfermeiro diante do atendimento ao paciente queimado.

Teve como questão norteadora: Quais as ações de enfermagem necessárias para compor o protocolo de cuidados de enfermagem ao paciente queimado? Sendo assim, buscou-se identificar quais os protocolos de cuidados de enfermagem ao paciente queimado na emergência referidos na literatura do Brasil.


MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura com abordagem qualitativa. Para a realização da revisão integrativa da literatura, foram seguidas seis etapas, sendo: identificação do tema e seleção da questão da pesquisa, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão, identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados, categorização dos estudos selecionados, apresentação da revisão/síntese do conhecimento e análise e interpretação dos resultados7.

Para isso, utilizou-se como fonte de pesquisa a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) por meio das bases de dados: SciELO (Scientific Eletronic Library Online), Medline (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (base de dados bibliográfica especializada na área de Enfermagem). Foram utilizados os seguintes descritores, palavras-chave e sinônimos com as seguintes combinações: "queimaduras AND protocolos" / "queimaduras AND emergência"/ "queimadura AND emergência"/ "enfermagem AND queimaduras" / "enfermagem AND queimaduras AND emergência" / "enfermagem AND queimaduras AND urgência"/ "enfermagem AND queimaduras AND protocolos" / "enfermagem AND queimaduras AND "atendimento de emergência"".

Através da utilização das combinações foram encontrados um total de 581 artigos, sendo que após a seleção dos artigos restaram apenas 9 para análise (Gráfico 1, Fluxograma 1, Tabelas 1 e 2).


Gráfico 1 - Números de artigos excluídos de acordo com os critérios e base de dados.


Fluxograma 1 - Filtro dos estudos encontrados nas bases de dados através do uso dos descritores.






RESULTADOS

Dos artigos elencados, todos encontram-se indexados na base de dados LILACS, sendo que um está duplicado na BDENF, destes, 7 foram publicados pela Revista Brasileira de Queimaduras, 1 pela revista Nursing, 1 pela HU Revista, sendo as 3 revistas classificadas como Qualis B3. O ano com maior prevalência de publicação foi o ano de 2017, com 3 publicações, seguido pelo ano de 2016, com 2, e os anos de 2009, 2012 e 2018, com apenas 1 publicação.

Dos nove artigos estudados, sete estão diretamente ligados à assistência de enfermagem ou cuidado e ação de enfermagem ao paciente queimado, apenas dois trazem como temática acerca da cobertura e tratamentos utilizados nas lesões causadas pela queimadura.

Dentre os autores, destaca-se que Pinho et al. é a autora de duas publicações, sendo: "Guideline das ações no cuidado de enfermagem ao paciente adulto queimado" e "Cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto: uma revisão integrativa", publicadas nos anos de 2016 e 2017, respectivamente.

As metodologias adotadas pelos autores foram: revisão integrativa da literatura, revisão integrativa e sistemática da literatura e pesquisa convergente assistencial, sendo que sete são revisão integrativa.

Os estudos possuem objetivos similares referente à abordagem das ações de enfermagem, voltadas para o paciente adulto queimado, porém um traz a conduta do enfermeiro frente ao planejamento da assistência, sendo o estudo 5 - "Guideline das ações no cuidado de enfermagem ao paciente adulto queimado".

Os resultados apresentados pelos autores apontam a importância da correta assistência ao paciente queimado, assim com a avaliação da dor e quadro clínico geral, sendo esses cuidados atribuições do profissional enfermeiro.


DISCUSSÃO

Avaliação e condutas iniciais no atendimento ao paciente vítima de queimadura


Esta categoria apresenta as condutas iniciais de atendimento à vítima de queimadura abordada pelos autores.

O primeiro atendimento ao paciente queimado segue os princípios já descritos na literatura, que não envolve apenas as lesões ocasionadas com o agente causador, sendo o primeiro cuidado a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, reposição de fluidos e controle da dor. A conduta de fase imediata à verificação e controle da saturação de pacientes que respirem espontaneamente ou em oxigenioterapia, realização de dois acessos venosos periféricos calibrosos, para garantir a reposição de fluidos e controle da dor8,9.

As condutas iniciais ao paciente queimado são: afastamento da vítima da fonte de calor, seguido por imediato resfriamento da pele com água corrente proveniente de torneira ou ducha, não passando de 20 minutos devido ao risco de hipotermia, retirada da roupa, desde que não aderida à pele, escovação da pele no caso de queimaduras por pó químico, lavagem abundante da área lesionada e tratar lesões associadas8; no caso do paciente queimado, faz-se necessário remover as roupas, a fim de possibilitar melhor avaliação sendo o exame neurológico fundamental no primeiro momento3.

São ações primordiais em um primeiro momento: avaliação neurológica, observação de possíveis obstruções em vias aéreas superiores (consequência de lesões inalatórias); presença de movimentos ventilatórios e das trocas gasosas e possíveis focos hemorrágicos, o que requer reposição volêmica10.

Papel do enfermeiro na assistência ao paciente queimado

Esta categoria evidencia a importância do enfermeiro no planejamento da assistência ao paciente queimado, descrita pelos autores.

Os cuidados para oxigenação expostos são: monitorização com oxímetro de pulso e elevação da cabeceira em 30º e hiperextensão da região cervical. Cabe ressaltar a importância da monitorização dos parâmetros ventilatórios e avaliação da necessidade de uso de suporte de O2 para pacientes com SpO2 menor que 95%, ventilando espontaneamente11,12.

Destaca-se a necessidade da avaliação dos sinais de choque hipovolêmico, e intervir de forma imediata com reposição de líquidos e eletrólitos, conforme indicação terapêutica adotada pelo médico8. Para os pacientes pequenos queimados, a oferta de alimentos deve ocorrer nas primeiras horas, para médios e grandes queimados a nutrição enteral deve ser iniciada nas primeiras 48 a 72 horas, em posicionamento gástrico/enteral, mediante a utilização de Bomba de Infusão Contínua. Ressalta-se que a infusão contínua de alimentos mantém a motilidade gastrointestinal e a integridade da mucosa, minimizando a estase e a translocação bacteriana. Oferta da dieta deve ser rigorosamente avaliada pelo enfermeiro9,12.

Registrar e comunicar o volume, frequência e características da micção espontânea, realizar o cateterismo vesical e controle do débito urinário a cada hora para avaliar resposta à hidratação venosa nas primeiras 24 horas, bem como para avaliação da função renal9,8,12.

Realizar a limpeza prévia das lesões antes do curativo sempre com água corrente clorada; em casos de lesão ocular, a lavagem copiosa do olho afetado com solução fisiológica 0,9%, eversão das pálpebras superiores e remoção de resíduos com swab estéril, após anestesia9,8,13. Outros cuidados são o rompimento das bolhas e remoção dos tecidos desvitalizados, aplicando uma cobertura antimicrobiana, tendo a atenção voltada ao tratamento tópico da ferida, limpeza, desbridamento e aplicação da cobertura, que deve oferecer, como componente primário, condições ideais para reepitelização13,14.

A reavaliação deve seguir cuidados criteriosos quanto ao estado neurológico, padrão respiratório, temperatura corporal, principalmente em pacientes médio e grande queimados, que podem evoluir para hipotermia, e presença acentuada de edema em região e membros afetados3,10.

A elevação da cabeceira do leito, bem como a elevação dos membros, são cuidados citados como primordiais para a prevenção e controle de edema8,9,14.

Avaliação e controle da dor na assistência ao paciente queimado

Esta categoria evidência a responsabilidade do enfermeiro e seu papel de avaliação e intervenção no controle da dor.

O gerenciamento da dor é de extremo valor no tratamento das queimaduras, por ser considerada como quinto sinal vital, merecendo destaque nas avaliações e intervenções realizadas10. Na vigência da dor, o paciente poderá apresentar vários sintomas como taquicardia, sudorese, hipertensão, agitação e desconforto respiratório15.

Da Silva et al.12 apontam em seu estudo que o prognóstico do quadro álgico do paciente depende de como os profissionais de enfermagem o avaliam, influenciando de forma direta no restabelecimento da analgesia ou tornar a dor traumática do ponto de vista psicológico além de crônica.

O manejo da dor em pacientes queimados é um desafio para a equipe multiprofissional, requerendo a utilização de uma terapêutica combinada com medicações analgésicas e medidas não farmacológicas para alcançar o sucesso no manejo analgésicos11.

Devido à dor intensa, é necessária a analgesia antes da realização de curativos, assim como a utilização de medidas não farmacológicas como uso de compressas úmidas e frias ou imersão em água clorada para controle da dor em paciente pequeno queimado, além de diminuir o edema; em paciente médio e grande queimado, ressalta-se que o uso de compressas frias é indicado sempre que possível9,11,14.


CONCLUSÃO

A assistência ao paciente queimado na emergência é complexa e requer um preparo da equipe de enfermagem, em especial o enfermeiro, o qual é responsável por elencar as necessidades do paciente, elaborar o plano de cuidado, supervisionar sua execução e avaliar sua efetividade.

Porém, há uma escassez de estudos referentes à assistência de enfermagem, que é uma temática de suma importância e tão pouco abordada no que diz respeito a protocolos de cuidado de enfermagem ao paciente vítima de queimadura. No entanto, os resultados apresentados pelos autores apontam cuidados ao paciente vítima de queimaduras de origem térmica e química, não abordando as lesões causadas por eletricidade.

Os autores destacam a importância de uma assistência de qualidade ao paciente queimado, a correta avaliação da dor e quadro clínico geral, porém, após a análise dos estudos, foi possível evidenciar que os mesmos não apresentam novidade na conduta na assistência de enfermagem. Sendo assim, fica nítida a necessidade de novos estudos a fim de evidenciar novas condutas sobre o atendimento ao paciente queimado no cenário da emergência.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇÕES

Evidenciar as condutas de enfermagem ao paciente vítima de queimadura;

Expor a escassez de produção científica acerca da temática;

Instigar a produção científica de novos conhecimentos a respeito das ações de enfermagem ao paciente queimado na emergência.


REFERÊNCIAS

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Recebido em 8 de Julho de 2019.
Aceito em 17 de Setembro de 2019.

Local de realização do trabalho: Faculdade Interamericana de Porto Velho (UNIRON), Porto Velho, RO, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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