17666
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Artigo de Revisao

Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado: uma revisão da literatura

Nursing care in prehospital care for the burned patient: a review of the literature

Carlos Alves Santos1; Ariele Alves Santos2

RESUMO

O objetivo deste estudo foi investigar se há novas formas de intervençoes ou sugestoes no atendimento pré-hospitalar nas produçoes científicas brasileiras publicadas em periódicos nacionais e internacionais, no que tange à assistência de enfermagem ao paciente queimado. Tratou-se de um trabalho de revisao de literatura. Para isso, utilizou-se da pesquisa de artigos científicos publicados em português disponibilizados na Internet indexados nos seguintes bancos de dados: Medline, Lilacs, SciELO e BDENF; além das seguintes fontes de dados: Latindex e Google Acadêmico. A amostra foi constituída de 12 artigos científicos publicados entre 2005 a 2016. A partir da análise, percebeu-se que apenas 8,33% (1 artigo científico) das publicaçoes científicas propoe novas condutas ao tratamento inicial ao paciente queimado; as demais publicaçoes (91,66%) limitam-se às informaçoes preconizadas pelos principais livros-textos de urgências e emergência. Nota-se uma escassez de estudos a respeito do atendimento pré-hospitalar aos pacientes queimados.

Palavras-chave: Enfermeiras e Enfermeiros. Queimaduras. Assistência Pré-Hospitalar.

ABSTRACT

The objective of this study was to investigate whether there are new forms of interventions or suggestions in prehospital care in Brazilian scientific productions published in national and international journals, regarding nursing care to the burned patient. It was a work of literature review. For this, the research of scientific articles published in Portuguese indexed in the following databases was used: Medline, Lilacs, SciELO and BDENF; In addition to the following data sources: Latindex and Academic Google. The sample consisted of 12 scientific articles published between 2005 and 2016. From the analysis, it was noticed that only 8.33% (1 scientific article) of the scientific publications propose new conducts to the initial treatment to the burned patient; the other publications (91.66%) have just the information recommended by the main textbooks of emergency and emergency texts. There is a lack of studies regarding prehospital care for patients who are burned.

Keywords: Nurses. Burns. Prehospital Care.

INTRODUÇAO

Queimaduras sao lesoes nos tecidos que envolvem as diversas camadas do corpo: pele, cabelos, pelos, tecido celular subcutâneo, músculos, olhos, etc1.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD)1, "as queimaduras geralmente sao causadas pelo contato direto com objetos quentes superaquecidos ou incandescentes, mas podem também ser provocadas por substâncias químicas como ácidos, soda cáustica e outros. Emanaçoes radioativas como as radiaçoes infravermelhas e ultravioletas ou mesmo a eletricidade sao outros fatores desencadeantes das queimaduras".

As principais causas de queimaduras sao fogo, líquidos quentes e objetos aquecidos, elétrica e química2.

As queimaduras sao classificadas de acordo com a profundidade em: queimaduras de primeiro grau, de segundo grau, de terceiro grau e de quarto grau3.

Conforme o PreHospital Trauma Life Support/Atendimento Pré-Hospitalar ao traumatizado (PHTLS)3, "as queimaduras de primeiro grau atingem somente a epiderme e sao caracterizadas por serem vermelhas e dolorosas; sao também chamadas de queimaduras superficiais. As queimaduras de segundo grau, também denominadas de queimaduras de espessura parcial, sao aquelas que envolvem epiderme e porçoes variadas de derme subjacente; estas queimaduras observadas como bolhas ou áreas desnudas, com aparência brilhante ou base úmida. As queimaduras de terceiro grau podem apresentar diversas aparências. Com maior frequência, estes ferimentos sao espessos, secos, esbranquiçados, com aparência semelhante a couro, independentemente da raça ou da cor da pele do indivíduo. As queimaduras de quarto sao aquelas que acometem nao somente todas as camadas da pele, mas também tecido adiposo subjacente, os músculos, os ossos ou os órgaos internos".

Segundo Paranhos2, "as condutas iniciais do enfermeiro ao paciente queimado sao retirada da roupa, escovaçao da pele no caso de queimaduras por pó químico, lavagem abundante da área lesionada e tratar lesoes associadas".

As condutas nas queimaduras químicas sao as seguintes: identificar o agente causador da queimadura-ácido, base ou composto orgânico; remover as roupas e retire o excesso do agente causador; remover o excesso previamente com escova ou panos em casos de queimaduras por substância em pó; diluir a substância em água corrente por no mínimo 30 minutos e irrigar exaustivamente os olhos no caso de queimaduras oculares4.

Observa-se, acima, as condutas que podem ser adotadas pelo profissional enfermeiro no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado.

"Em queimaduras químicas, o uso de agentes neutralizantes é evitado. De modo geral, o processo de neutralizaçao do agente leva à formaçao de calor, devido à ocorrência de uma reaçao exotérmica. Portanto, o socorrista bem-intencionado pode criar uma queimadura térmica, além da química. Muitas soluçoes de descontaminaçao comercializadas sao feitas para uso em equipamentos, nao pessoas"3.

"O método mais eficaz e adequado de interrupçao da queimadura é a irrigaçao com grandes volumes de água a temperatura ambiente. O uso de água fria ou gelo é contraindicado3.

Uma forma eficaz de tratamento de queimaduras recentes é a aplicaçao de curativos estéreis e nao aderentes. Recubra a área com um tecido limpo [...]. O curativo impede a contaminaçao ambiental contínua ao mesmo tempo em que ajuda o doente a nao sentir dor pelo fluxo de ar sobre as terminaçoes nervosas expostas"3.

"Os socorristas pré-hospitalares geralmente ficam insatisfeitos e frustrados com a simples aplicaçao de tecidos estéreis a uma queimadura. Porém, pomadas e antibióticos convencionais tópicos nao devem ser aplicados, pois impedem a inspeçao direta da queimadura"3.

"Curativos recobertos por altas concentraçoes de antimicrobianos passaram a ser o pilar do cuidado de feridas em centros para tratamento de queimados. Estes curativos sao recobertos por prata, que é lentamente liberada, durante vários dias, quando aplicada sobre uma ferida aberta causada por queimadura. A prata liberada confere rápida cobertura antimicrobiana contra microrganismos contaminantes comuns que infectam as feridas. Recentemente, estes curativos têm sido adaptados, a partir do uso em centros para tratamento de queimados, para o uso em aplicaçoes pré-hospitalares [...]. Tal método de atendimento permite que os socorristas préhospitalares apliquem um produto nao farmacêutico que reduz, de modo significativo, a contaminaçao em feridas por queimadura em até 30 minutos após sua colocaçao"3.

Estima-se que ocorram aproximadamente 265.000 mortes por queimaduras anualmente, sendo a maioria delas em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos do mundo5.

A cada ano, 2 milhoes de pessoas sofrem queimaduras e o Sistema Unico de Saúde (SUS) gasta cerca de 55 milhoes anualmente para o tratamento destes pacientes6.

Análises da morbidade hospitalar por causa externas no SUS, entre período de janeiro a junho de 2014, mostraram que, no Brasil, 6782 pessoas sofreram lesoes por fonte de calor, substâncias quentes, exposiçao à fumaça, ao fogo ou às chamas6.

As crianças sao as mais envolvidas em queimaduras, enquanto a populaçao da terceira idade corresponde apenas a 10% dos casos, porém, os idosos sao os que permanecem por mais tempo hospitalizados devido às comorbidades da idade6.

Tendo em vista os dados alarmantes de queimados no mundo e no Brasil e a importância do atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado na reduçao do processo de lesao do tecidos e consequente melhor prognóstico, este trabalho tem como objetivo investigar se há novas formas de intervençoes ou sugestoes no atendimento pré-hospitalar nas produçoes científicas brasileiras publicadas em periódicos nacionais e internacionais, no que tange à assistência de enfermagem ao paciente queimado no atendimento pré-hospitalar.


MÉTODO

Tratou-se de um trabalho de revisao da literatura, constituída de artigos científicos acerca da temática "assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao queimado". Para isso, utilizou-se como fonte de pesquisa a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) por meio das bases de dados: Medline (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e BDENF (Base de dados bibliográfica especializada na área de Enfermagem); além das seguintes fontes de dados: Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) e Google Acadêmico.

O critério de inclusao para os estudos encontrados foi artigo publicado em português no período de 2005 a 2016 que abordasse o atendimento pré-hospitalar de enfermagem ao paciente queimado. Foram excluídos todos os artigos que nao se enquadrassem no critério de inclusao.

Para sistematizar a coleta da amostra, foram utilizados os descritores: enfermeiras e enfermeiros, queimaduras e assistência pré-hospitalar, todos de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde- DeCS da Biblioteca Virtual em Saúde. A partir da busca de artigos, a amostra foi composta de 12 artigos, como exposto no Quadro 1 e Fluxograma 1.




Fluxograma 1 - Busca de artigos na base e dados.



RESULTADOS

Dos artigos estudados que tratava da temática exposta, os resultados obtidos (Gráfico 1) foram que apenas 8,33% das publicaçoes científicas propoe novas condutas ao tratamento inicial ao paciente queimado. As demais publicaçoes 91,66%, limitam-se às informaçoes preconizadas pelos principais livros-textos de urgências e emergência nao propondo novas abordagens no atendimento préhospitalar ao queimado.


Gráfico 1 - Propostas de intervençoes pré-hospitalar ao paciente queimado.



DISCUSSAO

A partir da leitura dos artigos incluídos na pesquisa fica evidente que os cuidados iniciais ao paciente queimado estao em conformidade com o preconizado pelos principais livros textos de urgência e emergência; e que há uma escassez de estudos no que tange a proposta de novas formas de intervençao.

"O cuidado inicial ao paciente que sofreu queimadura nao envolve apenas as lesoes ocasionadas com o agente causador. Assim, o primeiro cuidado é a manutençao da permeabilidade das vias aéreas, reposiçao de fluidos e controle da dor. Sao medidas que têm por finalidade diminuir complicaçoes devido ao trauma térmico. A forma de cuidado e o tratamento ao queimado serao estabelecidos de acordo com a gravidade das lesoes decorrentes da exposiçao, tipo e grau de comprometimento, levando em conta a real necessidade do paciente, com a finalidade da estabilizaçao, melhora e, por fim, diminuir seu tempo de internaçao"7. Oliveira et al.7 abordam os cuidados imediatos, porém sem agregar novo conhecimento científico no que tange à conduta imediata ao paciente queimado.

"Na primeira fase, sao verificadas as vias aéreas e coluna vertebral, respiraçao e ventilaçao, circulaçao com controle de hemorragia, exame neurológico e, por fim, deve-se despir totalmente o paciente, mantendo-se a temperatura"8. Nota-se que alguns autores ao explanar sobre atendimento pré-hospitalar, preocupam-se com as condutas de estabilizaçao do paciente, às vezes esquecendo da importância da abordagem inicial ao local ferido. Silva & Castilhos8 discorrem sobre as condutas imediatas do enfermeiro no atendimento ao queimado, no entanto, nao contribuem para o avançar da ciência, uma vez que sao condutas já preconizadas na literatura científica.

"Entre os cuidados de enfermagem prestados durante a fase emergencial, podemos citar: controle dos sinais vitais; elevaçao das extremidades queimadas a fim de reduzir o edema; inserçao de cateteres venosos de grosso calibre; sondagem vesical; monitoraçao do balanço hídrico com anotaçao do débito urinário a cada hora; avaliaçao da temperatura corporal, peso corporal, peso pré-queimadura e a história de alergias, imunizaçao contra o tétano, problemas clínicos e cirúrgicos pregressos, doenças atuais e uso de medicamentos; realizaçao do exame físico completo; sondagem nasogástrica; higiene dos pacientes queimados; elaboraçao do histórico completo do paciente, descrevendo o mecanismo de queimadura, como ocorreu, horário, etc."9 Esse trabalho também ressalta as condutas iniciais ao queimado, sem nada a acrescentar na abordagem inicial ao paciente queimado.

"Mesmo após o atendimento inicial, no qual o paciente começa a receber o tratamento adequado, a equipe de enfermagem deve estar em alerta para sinais de hipoxemia, taquicardia, sudorese e cianose. Ao controlar as respostas respiratórias e a dor, o enfermeiro deve estar atento aos sinais de choque hipovolêmico, e intervir de forma imediata com reposiçao de líquidos e eletrólitos, conforme indicaçao terapêutica adotada pelo médico"10.

"As queimaduras mais frequentes sao as decorrentes de choque elétrico escaldamentos (como água fervente). A maior incidência de queimaduras é em acidentes de moto, causando escoriaçoes e que de certa forma sao consideradas queimaduras. É realizada assepsia, punçao venosa para infusao de soluçao fisiológica 0,9% e administraçao da analgesia para dor, após esse procedimento é efetivada a limpeza da área afetada com soluçao fisiologia 0,9%, aplicaçao compressas úmidas, ataduras quando necessário, e nao é utilizado nenhum produto como pomadas e gel"11.

O estudo de Zamberlan et al.11 deixa clara a importância do papel do enfermeiro na atençao ao paciente queimado, com ênfase nos cuidados da área lesada no atendimento pré-hospitalar, em que o enfermeiro deve limpar a área lesionada com soro fisiológico e utilizar como cobertura gazes estéril e nao aderente, destacando a importância de nao se colocar nenhum produto no local como pomadas.

Nota-se que até aqui os artigos estudados mencionam cuidados cientificamente já concretizados na literatura internacional e nacional, nao se preocupando em nenhum momento discorrer sobre novas condutas que os profissionais do atendimento pré-hospitalar, especialmente o enfermeiro, possam utilizar no futuro em benefício ao paciente queimado.

"É necessário prevenir as lesoes adicionais afastando a vítima da fonte de calor e protegendo ao máximo a regiao afetada de uma infecçao, nao utilizando qualquer produto contaminado como açúcar, café, clara de ovo, água sanitária ou pasta de dente [...]. As roupas devem ser removidas, desde que nao estejam aderidas à pele. Em seguida, o resfriamento da área queimada deve ser providenciado com água corrente fria da torneira ou ducha. A água fria promove a limpeza da ferida, remove agentes nocivos e interrompe a progressao do calor limitando o aprofundamento da lesao. Quanto mais rapidamente a água fria for aplicada, maior a chance de aliviar a dor e reduzir o edema. Portanto, o resfriamento com água corrente deve ser promovido o mais precoce possível, deixando 10 a 20 minutos no máximo, devido ao risco de hipotermia"12.

Gathas et al.12 destacam os cuidados de enfermagem ao paciente queimado. Dentre esses cuidados, estao os voltados à área lesionada, justamente como está explícito nos principais livros de atendimento pré-hospitalar, que sao nao utilizar nenhum produto como pasta de dente, ovo e açúcar (muito usado pelos leigos), devido risco de infecçao; nao remover roupas aderidas no pré-hospitalar; e utilizar água corrente para interromper o processo de lesao tecidual.

"A queimadura deve ser coberta com gazes, compressas ou toalhas de algodao, úmidas, em seguida cobrir com plásticos ou impermeáveis, o paciente deve ser envolvido com manta ou cobertores, lembrando que devemos resfriar a queimadura e aquecer o paciente"12. Os autores reforçam, assim como está expresso na literatura, a nao necessidade de se colocar medicamentos na ferida no préhospitalar, e a necessidade de utilizar como cobertura gaze estéril e nao aderente no local lesionado.

Observa-se que Gathas et al.12 discorrem vastamente sobre o atendimento inicial ao paciente queimado, porém assim como os demais autores discutidos até o momento nao propoem novas condutas ou intervençoes que aperfeiçoem as já preconizadas na literatura.

"Nas queimaduras de pequena extensao podem ser utilizados curativos úmidos com soro fisiológico frio. As queimaduras de terceiro grau nao devem ser cobertas com curativos úmidos porque sao, em sua maior parte, indolores"13.

"O uso do soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminaçao da ferida, mas, na sua ausência, pode-se usar água limpa. Já nas queimaduras extensas, o uso de curativos úmidos frios pode levar à hipotermia porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulaçao da temperatura corporal e a vítima fica suscetível à perda de calor; quando usados nao devem cobrir mais do que 10% da superfície corporal. Quando houver hemorragia associada, usam-se curativos compressivos habituais. Nao se deve remover roupas firmemente aderidas nem se romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes"13.

"No caso de queimaduras químicas, o enfermeiro deve tomar cuidado para nao se tornar uma vítima, na maioria dos casos, a diluiçao e a lavagem da área atingida com grande quantidade de água ou soro, é o primeiro passo do atendimento. Agentes neutralizantes nao devem ser utilizados e o tempo exato de irrigaçao da pele nao pode ser previsto, portanto, a lavagem deve ser iniciada na cena e mantida até a chegada ao hospital. Se o produto químico é em pó seco, a maior parte possível deve ser escovada antes de ser lavado, para se diminuir sua concentraçao. Enquanto o processo de lavagem estiver em progresso, todas as roupas devem ser retiradas. Os calçados devem ser removidos precocemente para evitar acúmulo de água, que pode conter concentraçao do produto químico em questao"13.

Prudente & Gentil13, no artigo "Atuaçao do enfermeiro durante o atendimento pré-hospitalar a vítimas de queimaduras", sao os autores (dos artigos pesquisados) que mais discorrem sobre os cuidados na área ferida no atendimento pré-hospitalar. Eles ratificam a necessidade de se usar curativo estéril e nao aderente com uso de soro fisiológico 0,9% e que nao é recomendado utilizar medicamentos sobre a ferida, como pomadas.

Outro elemento importante discutido pelos autores é a conduta diante de queimaduras por elementos químicos, frisando a necessidade de remover produtos com escova específica em casos de pó e lavar a área com água abundante unidirecional. Além disso, destacam que nunca devem ser utilizados agentes neutralizadores, uma vez que esse processo libera calor, com consequente aumento da temperatura. Vale salientar que estes e os demais autores até aqui discutidos discorrem sobre a conduta inicial ao paciente queimado da mesma forma que os principais livros-textos que tratam da temática. Dessa forma, nao propoem novos conhecimentos aos leitores.

"Atualmente, inúmeros trabalhos clínicos escritos por profissionais respeitados em emergência com queimaduras em todo o mundo defendem e discutem a correta utilizaçao de água fria corrente como primeira resposta para resfriamento do ferimento"14. Observa-se que igualmente aos livros-textos a literatura nacional e internacional recomenda o uso da água corrente como padrao-ouro no atendimento inicial ao paciente queimado. Isso, deve-se ao fato da água atuar no alívio da dor e diminuiçao do dano tecidual.

Yoshimura15, em seu trabalho "Atuaçao do enfermeiro durante o atendimento pré-hospitalar a vítimas de queimaduras", propoe o Diphoterine no tratamento pré-hospitalar de queimaduras químicas. No estudo em questao, observaram-se resultados positivos com o uso do Diphoterine no tratamento imediato das queimaduras, como: melhora da dor e reduçao das lesoes.

Vale salientar que o Diphoterine é um produto atóxico e nao irritante que atua apenas como agente quelante da substância agressora da epiderme, sem açao medicamentosa sobre a pele. Nota-se nesse estudo que o Diphoterine é um produto promissor que pode complementar o uso da água - agente indicado pelos principais livros de urgência e emergência - na conduta imediata diante de uma queimadura química. Este foi o único autor que de fato trouxe novo conhecimento na abordagem pré-hospitalar ao paciente queimado.


CONCLUSAO

A assistência de enfermagem ao paciente queimado no atendimento pré-hospitalar está concretizada na literatura científica. Os cuidados ao paciente vao desde a estabilizaçao do paciente através da sequência pré-determinada (ABCDE do trauma), até a área lesionada com a interrupçao do processo lesivo, através de água corrente em temperatura ambiente. No entanto, há poucos estudos que propoem novas formas de conduta inicial ao paciente queimado. Podemos citar como estudo orientador e reflexivo da necessidade de novas abordagens aquele que aponta a utilizaçao do Diphoterine no atendimento pré-hospitalar com objetivo de melhora da dor e interrupçao do processo de lesao tecidual.

Nota-se uma escassez de estudos a respeito do atendimento pré-hospitalar aos pacientes queimados. Portanto, percebe-se a necessidade de nossos pesquisadores estudarem novas condutas imediatas ao paciente que sofrem de queimaduras tomando como referência o estudo do Diphoterine.


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES

Deixar claro a respeito da assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado;

Mostrar que há escassez na produçao científica a respeito de tal temática;

Instigar a produçao científica de novos conhecimentos a respeito da conduta inicial ao paciente queimado.


REFERENCIAS

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica. Sao Paulo: SBCD; 2010. [acesso 2017 Mar 25]. Disponível em: https://www.sbcd.org.br/pagina/1720

2. Paranhos WY. Queimaduras. In: Salum AMC, Paranhos WY. O Enfermeiro e as Situaçoes de Emergência. 2ª ed. Sao Paulo: Atheneu; 2010. p. 709-17.

3. Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado. PHTLS. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Cartilha para Tratamento de Emergência das Queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atençao à Saúde, Departamento de Atençao Especializada. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.

5. World Health Organization. Burns [Internet]. World Health Organization: Geneva; 2016. [acesso 2017 Jun 1]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs365/en/

6. Costa GOP, Silva JA, Santos AG. Perfil clínico e epidemiológico das queimaduras: evidências para o cuidado de enfermagem. Ciênc Saúde. 2016;8(3):146-55.

7. Oliveira TS, Moreira KFA, Gonçalves TA. Assistência de enfermagem com pacientes queimados. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(1):31-7.

8. Silva RMA, Castilhos APL. A identificaçao de diagnósticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado: um facilitador para implementaçao das açoes de enfermagem. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):60-5.

9. Conceiçao MDGI, Oliveira, ARA, Rodrigues FDA. Trauma pediátrico: assistência de enfermagem a crianças vítimas de queimaduras. In: X encontro de extensao; XI encontro de iniciaçao à docência; 2008 Abr 9-11; Joao Pessoa, PB, Brasil.

10. Nishi PK, Costa ECNF. Cuidados de enfermagem à pacientes vítimas de queimaduras: identificaçao e características clínicas. Rev Uningá (Maringá). 2013;36:181-92.

11. Zamberlan C, Martins ES, Moura LN, Simone P. A importância do enfermeiro no primeiro atendimento à pacientes queimados em serviço de atendimento móvel. Rev Bras Queimaduras. 2014;13(3):185-218.

12. Gathas AZ, Djaleta DG, Noviello DS, Thomaz MCA, Arçari DP. Atendimento do Enfermeiro ao Paciente Queimado. Saúde em Foco. 2011;5(8):1-20.

13. Prudente PM, Gentil RC. Atuaçao do enfermeiro durante o atendimento pré-hospitalar a vítimas de queimaduras. Rev Enferm UNISA. 2005;6:74-9.

14. Bourke P, Bison AVF. A importância do resfriamento da queimadura no atendimento pré-hospitalar. Rev Bras Queimaduras. 2015;14(1):31-4.

15. Yoshimura CA. A importância do atendimento pré-hospitalar nas queimaduras químicas no Brasil. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(4):259-62.









Recebido em 2 de Abril de 2017.
Aceito em 13 de Junho de 2017.

Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Sergipe, Enfermagem, São Cristóvão, SE, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


© 2020 Todos os Direitos Reservados