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Relato de Caso

Curativos de prata iônica como substitutos da sulfadiazina para feridas de queimaduras profundas: relato de caso

Ionic silver dressings as substitute for sulfadiazine for deep burn wounds: case report

Jayme Adriano Farina-Junior1; Pedro Soler Coltro2; Thais Santos Oliveira3; Fernanda Bianco Correa4; Julio Cesar Dias-de-Castro5

RESUMO

OBJETIVO: Este artigo tem por objetivo relatar as possíveis vantagens de curativos na forma de lâminas impregnadas com prata iônica (Atrauman®, Mepilex border Ag®, Mepilex-Ag® e Silvercel nao aderente®) como agentes tópicos substitutos do creme de sulfadiazina de prata 1% nas queimaduras profundas.
RELATO DOS CASOS: Foram tratados 31 pacientes. O Atrauman-Ag® foi empregado em 15 pacientes, o Mepilex border Ag® em três, Mepilex-Ag® em quatro e o Silvercel nao aderente® em nove pacientes. Do total, relatamos a utilizaçao destes novos curativos em dois pacientes do estudo com diagnóstico inicial de queimadura profunda. Em nenhum caso foram observados sinais de infecçao nas feridas, apesar das trocas de curativos terem sido realizadas entre 4 a 7 dias, mesmo nas queimaduras de espessura total. O conforto propiciado por estes curativos foi evidente, minimizando o estresse e dor e as feridas de espessura parcial se apresentaram com sinais evidentes de rápida epitelizaçao.
CONCLUSAO: Neste estudo preliminar, notamos que todos pacientes se beneficiaram de modo significativo do uso de curativos modernos com lâminas impregnadas por prata iônica quando comparados ao curativo convencional de sulfadiazina. Além da proteçao contra infecçao, mesmo nas queimaduras de espessura total, eles oferecem a enorme vantagem de as trocas serem espaçadas entre 4 a 7 dias, quando comparados à sulfadiazina, que exige a troca diária dos curativos, minimizando dor e desconforto aos pacientes e também o estresse da equipe de saúde envolvida nos Centros de Tratamento de Queimados.

Palavras-chave: Queimaduras. Terapêutica. Administração Tópica. Sulfadiazina de Prata.

ABSTRACT

OBJECTIVES: This article aims to evaluate the efficacy, and possible advantages of dressings in the form of ionic silver impregnated sheets (Atrauman Ag®, Mepilex Border Ag®, Mepilex - Ag® and Silvercel non - adherent®) as a local substitute agents for the cream of silver sulfadiazine-1% on deep burns.
CASE REPORTS: 31 patients were treated. Atrauman-Ag® was used in 15 patients, Mepilex Border Ag® in three, Mepilex-Ag® in four and Silvercel non-adherent® in nine patients. Of the total, we report the use of these new dressings in two patients. In no case were signs of wound infection, even though dressing changes were performed between 4 and 7 days, also in total thickness burns. The comfort provided by these dressings was evident, minimizing stress and pain and partial thickness wounds presented with clear signs of rapid epithelization.
CONCLUSION: In this preliminary study, we noticed that all patients benefited significantly from the use of new dressings with ionic silver impregnated sheets when compared to the conventional dressing of sulfadiazine cream. In addition to protection against infection, even in full-thickness burns, they offer the significant advantage that the changes of dressings are spaced between 4 and 7 days. Compared to sulfadiazine, which requires the daily exchange of dressings, they minimize pain and discomfort to patients, and also the stress to the health team involved in the treatment of the Burn Treatment Centers.

Keywords: Burns. Therapeutics. Administration, Topical. Silver Sulfadiazine.

INTRODUÇAO

Há quase meio século, o creme de sulfadiazina de prata tem sido o agente tópico mais utilizado mundialmente contra a infecçao das queimaduras1. A sua capacidade de atuaçao de amplo espectro contra bactérias gram positivas e negativas, incluindo a Pseudomonas aeruginosa2, revolucionou o tratamento tópico dos pacientes queimados, limitando a instalaçao de infecçoes em funçao da perda da barreira protetora da pele.

Os pacientes sao tratados topicamente até a sua reepitelizaçao nos casos de queimaduras mais superficiais ou a aposiçao de enxertos e retalhos para a cobertura das feridas de espessura mais profunda (2º grau profundo e 3º grau).

Apesar da sua indiscutível relevância como terapêutica tópica, a sulfadiazina de prata apresenta a desvantagem da sua necessidade de troca diária3,4, o que torna os curativos dolorosos e estressantes para os pacientes e também para a equipe multiprofissional dos centros de queimaduras5-7.

Atualmente, a indústria tem desenvolvido diferentes curativos na busca de transpor a necessidade de sua troca diária, além de manter a eficácia bactericida apresentada pela sulfadiazina como agente tópico para as queimaduras. Os curativos apresentados na forma de lâminas revestidas de prata iônica têm sido mais recentemente estudados no mundo e também no nosso meio para que se avalie a sua capacidade real de proteçao contra os micro-organismos patogênicos da pele parcialmente queimada, sem a necessidade de troca diária (3 a 7 dias), oferecendo maior conforto aos pacientes e equipe multiprofissional.

Os curativos Atrauman®, Mepilex border Ag®, Mepilex-Ag® e o Silvercel nao aderente® sao alguns exemplos de curativos com prata iônica existentes no nosso meio. O Atrauman® é composto por poliamida (tule) em forma de malha hidrófoba, íons de prata e ácidos graxos. O Mepilex border Ag® é composto de uma película de silicone fenestrada, espuma de poliuretano e silicone associado a sulfato de prata e carvao ativado, além de algodao e poliacrilato.

O Mepilex Ag® é composto de espuma de poliuretano e silicone com íons de prata. O Silvercel nao aderente® é composto de hidroalginato de cálcio, fibras de carboximetilcelulose (CMC) e fibras de nylon revestidas com prata; bilaminada por camadas nao aderentes (EMA- acrilato de metil etileno). Alguns estudos têm direcionado a indicaçao destes novos curativos para as queimaduras de espessura parcial, no entanto, pouco se sabe sobre a sua utilizaçao em queimaduras profundas, incluindo as de 3º grau.

Este artigo tem por objetivo relatar as possíveis vantagens de curativos na forma de lâminas impregnadas com prata iônica (Atrauman®, Mepilex border Ag®, Mepilex-Ag® e Silvercel nao aderente®) como agentes tópicos substitutos do creme de sulfadiazina de prata 1% nas queimaduras profundas.


RELATO DE CASO

Foram tratados 31 pacientes com queimaduras profundas. O Atrauman-Ag® foi empregado em 15 pacientes, o Mepilex border Ag® em três, Mepilex-Ag® em quatro e o Silvercel nao aderente® em nove pacientes. Todos estes curativos apresentavam registro na ANVISA quando testados neste estudo. Apresentamos os relatos documentados de dois pacientes do estudo.

Caso 1 - Silvercel nao aderente®

Criança de 1 ano apresentando queimadura por cera quente na regiao palmar da mao esquerda. Foi submetida a uma primeira aplicaçao de Silvercel nao aderente® no ambulatório. Após 3 dias, foi submetida a desbridamento cirúrgico sob anestesia e uma segunda aplicaçao do curativo. Após 1 mês e 3 aplicaçoes do curativo (troca 3/3 dias), a cicatrizaçao se mostrou muito satisfatória, sem necessidade de enxertia (Figura 1A-D).


Figura 1 - Caso 1 - Criança de 1 ano apresentando queimadura por cera quente na regiao palmar (A). Primeira aplicaçao de Silvercel nao aderente® (B). Após 3 dias, desbridamento e uma segunda aplicaçao do curativo (C). Após 1 mês e 3 trocas, 3/3 dias (D).



Caso 2 - Mepilex border Ag® e Mepilex-Ag®

Mulher de 23 anos sofreu queimadura profunda, incluindo 3º grau, por chama (combustao de álcool líquido) atingindo tronco e membro superior esquerdo. Foi tratada inicialmente com sulfadiazina de prata diariamente e, no 5o dia após a queimadura, o curativo foi substituído por Mepilex border Ag® no membro superior esquerdo (predomínio de 2º grau profundo) e trocado após 5 dias. A evoluçao das feridas foi muito satisfatória, sem odor significativo e sem sinais de infecçao nas áreas queimadas. Paciente referiu mínimo desconforto durante a remoçao do curativo. A reepitelizaçao foi praticamente completa após este período e o curativo passou a ser aberto sem a necessidade de enxertias (Figura 2A-D). Também nao foi necessária sedaçao para a troca do curativo.


Figura 2 - Caso 2 - Mulher de 23 anos com queimadura por chama no membro superior esquerdo, quando do 1º dia de aplicaçao do Mepilex border Ag® (A e B). Após 5 dias, o curativo foi removido. Ferida sem sinais de infecçao e com reepitelizaçao quase completa (C e D).



A mesma paciente do caso 2 foi tratada com uso de Mepilex- Ag® no tronco anterior (incluindo 3º grau nas mamas). A troca do curativo foi igualmente realizada após 5 dias da sua instalaçao. As feridas apresentaram boa evoluçao, com mínimo odor, sem sinais de infecçao local, e com a maioria das áreas já reepitelizadas no tronco superior, sem a presença de esfacelos (Figura 3A-D). A paciente referiu mínimo desconforto durante a remoçao do curativo, sem a necessidade de sedaçao. Houve maior delimitaçao das áreas de terceiro grau nas mamas, que foram enxertadas posteriormente.


Figura 3 - Paciente do caso 2 com queimadura do tronco no 1º dia de aplicaçao de Mepilex-Ag® (A e B). Após 5 dias, as lâminas se apresentavam com absorçao de secreçoes (C). As feridas reepitelizaram quase totalmente no tronco superior e sem sinais de infecçao (D).



DISCUSSAO

A infecçao está entre as principais causas de morte no paciente queimado e, portanto, deve ser prevenida e tratada precocemente. A sulfadiazina de prata na forma de creme tem sido utilizada mundialmente há quase meio século desde que Fox1 publicou seus primeiros estudos mostrando a sua eficácia no combate à infecçao das feridas nos pacientes queimados. O seu amplo espectro de atuaçao contra bactérias da flora cutânea revolucionou o tratamento das queimaduras, que passou a apresentar menores índices de infecçao local e sistêmica após queimaduras graves.

No entanto, a sulfadiazina apresenta a desvantagem da necessidade de troca idealmente a cada 12 horas, o que torna na prática diária praticamente impossível devido à dor e desconforto, além das dificuldades de logística pela equipe multiprofissional envolvida. Consequentemente, a troca dos curativos com sulfadiazina passou a ser diária como rotina nos diversos centros de tratamento de queimadura3,4.

A rotina de curativos com sulfadiazina tende a ser muito estressante para as vítimas de queimadura, pois a manipulaçao diária da ferida causa dor intensa e trauma psicológico, principalmente nas crianças. Além da angústia causada aos pacientes devido aos curativos diários, também a equipe multiprofissional fica vulnerável aos sintomas de estresse devido à lida constante com o sofrimento das vítimas de queimadura7. Diante deste desafio, novas opçoes de tratamento tópico vêm surgindo com o uso de curativos em forma de folhas impregnadas com prata iônica que permitem trocas mais esporádicas.

Uma revisao sistemática mostrou evidências sobre o papel de novos curativos com prata iônica comparados à sulfadiazina no tratamento conservador de queimaduras de espessura parcial. Seus autores chegaram a uma contundente conclusao de que os curativos mais modernos com prata iônica apresentam vantagens que fazem com que o uso da sulfadiazina como tratamento conservador padrao para feridas de queimadura possa nao ser mais suportado por muito tempo8.

Na última década, a indústria tem procurado desenvolver curativos tao eficientes quanto a sulfadiazina de prata no combate à infecçao, além de baixa toxicidade, mas que possam permanecer mais tempo na ferida, com trocas menos frequentes em relaçao ao creme de sulfadiazina. Estes curativos têm sido confeccionados na forma de lâminas para a aplicaçao tópica e mantêm a prata como princípio ativo contra as bactérias patogênicas. Dentre estes, o Atrauman®, o Mepilex-Ag®, o Mepilex border Ag® e o Silvercel nao aderente® se propoem a cumprir proteçao contra infecçao com trocas de curativos mais espaçadas para oferecer mais conforto e qualidade de vida aos pacientes portadores de feridas.

O Atrauman® foi apresentado à comunidade científica em estudo de 2006. Sua atuaçao in vitro mostrou-se efetiva contra bactérias comensais e patogênicas da pele, com baixa toxicidade, o que permitiu sua aplicaçao em 86 pacientes com feridas de diferentes etiologias incluindo queimaduras. Como resultados, as feridas apresentaram reduçao na quantidade de crostas (de 59,2 para 35,8%), aumento da granulaçao (de 27 para 40%) e aumento da epitelizaçao (de 12,1 para 24%)9. No entanto, sua eficácia parece ter sido raramente testada em outros estudos em queimaduras10.

Estudos de custo e eficácia também têm sido realizados com estes novos curativos. O custo-benefício do uso de Mepilex-Ag® parece ser superior ao da sulfadiazina de prata em queimaduras de espessura parcial11. Um estudo multicêntrico, randomizado e comparativo entre a espuma de silicone impregnada com prata (Mepilex- Ag®) e a sulfadiazina de prata em queimaduras de espessura parcial até a total reepitelizaçao, ou até 21 dias, evidenciou que o custo total médio de tratamento com Mepilex-Ag® foi significativamente menor quando comparado à sulfadiazina (US$ 309 vs. US$ 513). O número de trocas de curativos foi de 2,2 vs. 12,4, respectivamente. Os pacientes relataram menos dor e os médicos observaram que os curativos com Mepilex-Ag® foram de mais fácil execuçao12.

Em outro estudo com Mepilex-Ag® comparado à sulfadiazina, pesquisadores evidenciaram que, em queimaduras profundas de espessura parcial, nao houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento no que diz respeito ao tempo para a cicatrizaçao num período de quatro semanas. No entanto, constataram que o número total médio de curativos utilizados foi significativamente maior no grupo da sulfadiazina (14,0) em comparaçao com o grupo Mepilex- Ag® (3,06, p<0,0001)13.

Nesta nossa avaliaçao preliminar, notamos que os 31 pacientes se beneficiaram de modo significativo do uso de curativos modernos com lâminas impregnadas por prata iônica quando comparados ao curativo convencional com sulfadiazina. A possibilidade de troca menos frequente torna o tratamento menos doloroso e estressante aos pacientes vítimas de queimaduras, o que também alivia a angústia dos profissionais da equipe envolvidos.

O Silvercel nao aderente® foi utilizado em nove pacientes. Este curativo apresenta a vantagem de aderir pouco ao leito da ferida e também aos curativos secundários, devido à sua dupla camada de uma película nao aderente (acrilato de metil etileno). Pode permanecer na ferida por até 7 dias. A secreçao da ferida é absorvida e transferida para os curativos secundários. Neste estudo preliminar, o curativo mostrou-se efetivo para o tratamento das queimaduras profundas, incluindo as de espessura total.

O Atrauman-Ag® foi utilizado em 15 dos 29 pacientes e, apesar da escassez de estudos de sua aplicaçao em queimaduras, mostrouse uma alternativa interessante como substituto do creme de sulfadiazina de prata, com trocas entre 4 a 7 dias, principalmente em crianças. A quantidade de esfacelo foi nitidamente menor nas áreas cobertas pelas lâminas quando se comparou com as áreas de sulfadiazina, o que parece ter influenciado na reepitelizaçao mais rápida das feridas de espessura parcial.

Em nenhum caso houve suspeita de infecçao durante ou após a sua aplicaçao. O odor e o desconforto dos pacientes foram mínimos durante as trocas de curativo. A secreçao da ferida é transferida para os curativos secundários. As lâminas de curativo foram cobertas por ataduras de gaze cirúrgica, que eram trocadas em média a cada 3 dias. Assim, este estudo aponta para uma atuaçao realmente efetiva e vantajosa do Atrauman-Ag® em queimaduras quando comparado à sulfadiazina de prata. Como desvantagem, notamos que as lâminas tendem a aderir no curativo secundário após 5 dias, causando desconforto em algumas situaçoes.

O Mepilex-Ag® foi utilizado em adultos e criança, todos com queimadura profunda. Apresentou boa qualidade de cobertura para queimaduras mais extensas de 2° e 3° graus (caso 2). Nao houve sinais de infecçao nas áreas tratadas, mesmo estando com o curativo fechado por até 7 dias. Uma vantagem do Mepilex-Ag® é que a secreçao da ferida fica principalmente retida no interior da espuma e nao necessita de curativos secundários absorventes.

Notamos que a secreçao das feridas foi bem absorvida pela espuma de silicone, com mínimo odor após este período. A sua remoçao foi minimamente traumática, sem a necessidade de sedaçao. Após a sua remoçao, chamou a atençao da equipe a ausência de esfacelos na ferida e que a maioria das áreas já se apresentava com reepitelizaçao, restando somente as áreas de 3° grau bem delimitadas para a enxertia de pele. Estas características tornam o produto muito promissor como substituto da sulfadiazina de prata em queimaduras. As lâminas de curativo foram cobertas por ataduras cirúrgicas que eram trocadas em média a cada 3 dias.

Uma vantagem que chamou a atençao foi a nao aderência dos curativos no leito das feridas, bem como nos curativos secundários de faixa crepe, o que minimizou o estresse dos pacientes. Embora nossa experiência com este curativo seja pequena, acreditamos ser uma opçao muito vantajosa para o tratamento de pacientes que necessitem de curativos frequentes com sedaçao como ocorre na rotina do tratamento com sulfadiazina.

Na utilizaçao do Mepilex-Ag®, o mesmo pode permanecer junto à ferida por até 7 dias sem troca, mesmo nas queimaduras profundas, eliminando a necessidade de sedaçao, o que reduz o trauma, principalmente em crianças, além da reduçao de custos de internaçao quando comparado à sulfadiazina de prata.

O Mepilex border Ag® apresentou resultado igualmente positivo como substituto da sulfadiazina em queimadura, com a vantagem de ser autoadesivo e com boa capacidade de absorçao, nao necessitando de curativo secundário, o que pode ser interessante em relaçao ao custo e maior praticidade. Para melhor adaptaçao das placas, eventualmente recortamos alguns bordos adesivos para melhor aproveitamento das lâminas do Mepilex border Ag® sobre feridas mais extensas.

A paciente do caso 2 referiu conforto durante a sua aplicaçao e todo o período em que permaneceu sem a necessidade de troca. Também negou dor significativa no ato da sua remoçao. Praticamente toda a área coberta apresentou reepitelizaçao após 5 dias com ausência de esfacelos. Observamos uma tendência a reepitelizaçao mais rápida nas áreas de queimadura de espessura parcial quando comparados aos tratados com sulfadiazina de prata.

Apesar das vantagens relatadas neste estudo com a aplicaçao de novos curativos de prata iônica, acreditamos que a sulfadiazina ainda tem aplicabilidade vantajosa em queimaduras na face, genitália e períneo. Em áreas como pavilhao auricular, por exemplo, é difícil a adaptaçao das folhas de prata iônica, diferentemente do creme de sulfadiazina, que é de fácil aplicaçao nas circunvoluçoes anatômicas destas regioes.


CONSIDERAÇOES FINAIS

Em suma, podemos concluir com esta avaliaçao preliminar que curativos de lâminas impregnadas por prata iônica (Atrauman-Ag®, Mepilex-Ag®, Mepilex border Ag® e Silvercel nao aderente®) apresentam características que os tornam muito promissores como substitutos do creme de sulfadiazina de prata 1% no tratamento tópico de feridas de queimaduras, mesmo nas mais profundas de espessura total.

Além da proteçao contra infecçao, eles oferecem a enorme vantagem de as trocas serem espaçadas entre 4 a 7 dias, quando comparados à sulfadiazina, que exige a troca diária dos curativos, minimizando dor e desconforto aos pacientes, mas também reduzindo o estresse da equipe de saúde envolvida na lida dos Centros de Tratamento de Queimados. Acreditamos que estes novos curativos de prata iônica estejam levando a uma mudança de paradigma no tratamento tópico em queimaduras. Entretanto, para queimaduras de face, genitália e períneo opinamos que a sulfadiazina de prata ainda apresenta vantagens de aplicaçao quando comparada a estes novos curativos de prata iônica.

Apesar dos resultados claramente positivos encontrados neste estudo preliminar, entendemos que novas pesquisas devam ser realizadas de modo controlado e randomizado para que se confirme a eficácia dos curativos de lâminas impregnadas por prata como substitutos da sulfadiazina de prata no tratamento de pacientes com queimaduras profundas.


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Recebido em 18 de Março de 2017.
Aceito em 30 de Março de 2017.

Local de realização do trabalho: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Divisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia e Anatomia, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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