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Artigo Original

Colonização bacteriana nas primeiras 24 horas das queimaduras

Bacterial colonization in burns patients before 24 hours

Hamilton Aleardo Gonella1; Fernando Quevedo2; Luiz Carlos Duilio Garbossa3

RESUMO

INTRODUÇAO: Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem 1 milhao de casos de queimaduras a cada ano. As queimaduras estao entre as principais causas externas de morte registradas no país. Sua alta taxa de mortalidade deve-se, principalmente, à infecçao da ferida por micro-organismos, podendo evoluir para septicemia. Diante destas estatísticas, torna-se necessário um monitoramento contínuo da microbiota da escara do queimado. Os micro-organismos podem ser originários de locais diversos, como do próprio acidente ou até mesmo da pele íntegra ao redor das lesoes. A ferida da queimadura a princípio é estéril, se nao foram colocados materiais contaminados sobre a área queimada ou se o paciente nao tiver caído sobre superfícies sujas. Este período, considerado estéril, varia de 24 a 72 horas. Por meio da análise microbiológica realizada com a técnica swab, o Staphylococcus aureus é o germe mais frequentemente encontrado nas lesoes por queimadura, seguido da Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli.
OBJETIVO: Analisar qualitativamente a microbiota colonizadora das lesoes provocadas por queimaduras, nas primeiras 24 horas do ocorrido, em 25 pacientes atendidos no Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do Conjunto Hospitalar de Sorocaba.
MÉTODOS: Foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e um questionário aos pacientes e, posteriormente, foram estudadas as amostras da margem e da área central da ferida pela técnica de coleta com uso de swab estéril.
RESULTADOS: Das 50 amostras analisadas no laboratório de microbiologia, 15 (60%) pacientes possuíam positividade para colonizaçao de micro-organismos tanto na regiao central quanto na margem destas. Nas amostras obtidas da regiao central da lesao, pudemos encontrar seis colonizadas pelo micro-organismo Staphylococcus sp e oito por Staphylococcus aureus, com valores semelhantes às amostras retiradas da regiao marginal, com oito colonizadas pelo Staphylococcus sp e sete pelo Staphylococcus aureus.
CONCLUSAO: As lesoes provocadas por queimaduras nas primeiras 24 horas sao colonizadas por micro-organismos. A microbiota predominante possui correlaçao com o descrito na literatura consultada. A vista destas averiguaçoes, a análise microbiológica precoce de queimaduras demonstra-se pertinente para a constataçao de colonizaçao e subsequente manejo para prevençao de invasao e de infecçao destas lesoes, desta forma contribuindo indiretamente para a queda na morbidade e mortalidade associada às queimaduras.

Palavras-chave: Queimaduras. Infecção dos Ferimentos. Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli. Análise Microbiológica.

ABSTRACT

INTRODUCTION: According to Brazilian Burns Society, about a million new cases of burn injuries occur in Brazil each year. Burn injuries are one of the main causes of external death in the country. Its high mortality rate is mainly because of the local infection of the wounds by microorganisms, with the capability to evolve to sepsis. So, its mandatory a continuous follow-up of the most common germs on the burn wounds. The microorganisms can be originally from several places, as the patient itself or even the healthy skin between the wounds.The burns wound initially is sterile, if no contaminated materials are put on the burn area or if the patient have not fell on dirty surfaces. This time gap, from 24 to 72 hours, is considered clean or sterile. Trough microbiological analysis with a swab technic, Staphylococcus aureus is the most frequently found germ on burn wounds, followed by Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli.
OBJECTIVE: quantitative analysis of the microbiota of the burn wounds, in the initial 24 hours of the injurie, in 25 patients from the Burns Unit of "Conjunto Hospitalar de Sorocaba" in Sorocaba-Sao Paulo.
METHODS: It was applied an authorization term to the study and a questionary was answered. Samples taken with swab technic from the center and periphery of the wounds were analysed.
RESULTS: In anammount of 50, 15 samples (60%) of the patients were tagged positive with peripheric and central colonization of microorganisms. In the sample's central portion, 6 were colonized by Staphylococcus sp and 8 by Staphylococcus aureus.
CONCLUSION: Burn wounds in the initial 24 hours are colonized with microorganisms. The main microbiota is similar to the previously consulted literature. With this conclusion, the early microbiological analysis seems pertinent to the confirmation of wound colonization and the following care to prevent its infection, contributing indirectly to the decrease of morbidity and mortality related to burning.

Keywords: Burns. Wound Infection. Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli. Microbiological Analysis.

INTRODUÇAO

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem 1 milhao de casos de queimaduras a cada ano, sendo que 200 mil sao atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandam hospitalizaçao.

As queimaduras estao entre as principais causas externas de morte registradas no país, perdendo apenas para outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicídios1. Sua alta taxa de mortalidade deve-se principalmente à infecçao da ferida, que pode evoluir com septicemia devido à exposiçao de vasos e invasao de micro-organismos na circulaçao sistêmica, corroborando para possíveis complicaçoes renais, adrenais, cardiovasculares, pulmonares, musculoesqueléticas, hematológicas e gastrointestinais2.

As queimaduras sao um ambiente propício para o desenvolvimento das infecçoes, em decorrência de atingir a pele, primeiro órgao na defesa da "entrada de germes" e sua funçao imunológica.

Os fatores de risco associados à infecçao sao próprios do paciente. Como exemplos, sao citados a extensao e profundidade da queimadura, a idade, as doenças preexistentes, a desnutriçao, a temperatura e a umidade da lesao, a ocorrência de choque e a acidose decorrente do mecanismo fisiopatológico de lesoes graves. Estes podem, ainda, estarem relacionados ao micro-organismo, como número, virulência, mobilidade, resistência bacteriana e produtos extracelulares, como enzimas ou exotoxinas3.

Os micro-organismos podem ser originários de locais diversos, como do próprio acidente ou até mesmo da pele íntegra ao redor das lesoes. Podem, ainda, advir de forma endógena, da orofaringe e do reto. Também é possível que sejam provenientes de procedimentos terapêuticos invasivos, de translocaçoes bacterianas, de focos à distância e exógenos, a partir da equipe e visitas, situaçao esta em que temos as infecçoes cruzadas. Muitas, de origem do ambiente hospitalar4,5.

Diante destas estatísticas, torna-se necessário um monitoramento contínuo da microbiota da escara do queimado. Por meio de exames diagnósticos, é possível um tratamento mais precoce e adequado das infecçoes - complicaçao mais frequente da queimadura - e, assim, menor taxa de morbidade da área afetada pela queimadura6.

Russo7,referindo-se ao papel da infecçao relata: os pesquisadores Lustgarden (1891), Stocis (1903) já relacionavam que nas fases iniciais das queimaduras, a infecçao fosse responsável por parte dos sintomas tóxicos. Aldrich (1933) verificou que nas primeiras 12 horas, as áreas eram praticamente estéreis. Cruisckshank (1935) falava que a positividade das culturas era maior a partir do segundo dia. Colebrook, Ducan e Butterfield (1947) acrescentam a importância do ambiente, material e pessoal de serviço.

Teplitz8 refere à eficácia da terapêutica antibacteriana tópica para a prevençao da colonizaçao bacteriana dentro de 48 horas.

A ferida da queimadura a princípio é estéril, se nao foram colocados materiais contaminados sobre a área queimada ou se o paciente nao tiver caído sobre superfícies sujas. Este período, considerado estéril, varia de 24 a 72 horas4. Porém, o tecido necrótico resultante é rapidamente colonizado por bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases, que levam à liquefaçao e à separaçao da escara, tornando-a um tecido de granulaçao responsável pela cicatrizaçao da lesao3,9.

As taxas de morbidade e mortalidade em queimados possuem como causa principal a infecçao de pele. Esta situaçao pode ser definida, quantitativamente, por um valor maior ou igual a 105 unidades formadoras de colônias por grama de tecido (UFC/g). A área queimada destrói os tecidos e células responsáveis pela barreira de defesa contra patógenos externos, sendo que a imunodeficiência resultante permite a rápida proliferaçao bacteriana. Em um dia completo, ela pode aumentar exponencialmente8,10.

Assim, é importante realizar uma sequência de análises da microbiota dos pacientes queimados, desde sua chegada e durante sua internaçao, para um conhecimento efetivo da colonizaçao bacteriana até o estabelecimento de uma infecçao, a fim de estabelecer mecanismos necessários para coibir as infecçoes nos pacientes queimados, que correspondem a 75% dos óbitos.

Para a análise qualitativa dessas bactérias, dois recursos sao amplamente utilizados: a técnica com coleta por uso de swab, e, mais especificamente, a biópsia de pele. A técnica por uso de swab possui sensibilidade de 100%, mostrando-se útil na exclusao de infecçao na qual o resultado é negativo. Entretanto, com especificidade de 77,4%, há a possibilidade de mais de 20% de falsos-positivos. Por meio da análise microbiológica realizada com a técnica swab, o Staphylococcus aureus é o germe mais frequentemente encontrado nas lesoes por queimadura, seguido da Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli4,6.


OBJETIVOS

Analisar qualitativamente a microbiota colonizadora das lesoes provocadas por queimaduras em 25 pacientes, nas primeiras 24 horas do ocorrido, em pacientes ambulatoriais do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) do Hospital Regional de Sorocaba.


MATERIAIS E MÉTODOS

Foram analisadas amostras de 25 pacientes admitidos no CTQ, sendo 13 pacientes do sexo masculino (52%) e 12 do feminino (48%), com uma média de idade de 22 anos e tempo médio, entre a ocorrência da lesao e a coleta, de aproximadamente 14 horas.

Foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e questionário a estes pacientes.

Foi coletada uma amostra da margem e uma da área central da ferida pela técnica de coleta com uso de swab estéril. Em seguida, o material armazenado em caldo brain heart infusion (BHI) foi imediatamente enviado ao laboratório de microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo (PUC-SP), onde foi processado o isolamento e a identificaçao dos eventuais micro-organismos. Após a coleta e o transporte, a amostra colhida foi suspensa em volume pequeno de caldo TSB (Tryptic Soy Broth), deixando-a homogênea e, assim, utilizada para inocular em Agar Sangue, MacConkey e fazer uma lâmina para coloraçao de Gram.

O isolamento foi feito utilizando-se meios de cultura específicos para Gram positivo (Placa de Agar Sangue) e Gram negativos (Agar Mac Conkey) e as amostras foram semeadas em meio de tioglicolato para verificar a eventual presença de anaeróbios.

Realizada a avaliaçao da cultura, a identificaçao foi feita após a coloraçao pelo método de Gram dos diferentes tipos de colônias encontradas utilizando-se as séries bioquímicas tradicionais10.

Análise Estatística

Para a análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes:

1. Teste de Quiquadrado11, com o objetivo de comparar as presenças dos patógenos Staphylococcus sp e Staphylococcus aureus nas regioes centro, margem e centro e margem simultaneamente.

2. Teste Kappa de concordância11, com o objetivo de estudar as regioes centro e margem, em relaçao às presenças dos microorganismos estudados.

RESULTADOS

Todos os pacientes tiveram queimaduras de segundo grau, exceto o paciente XIV, que também apresentou lesoes de terceiro grau. Pudemos observar diferentes partes do corpo acometidas, sendo mais frequentes as maos, 11 casos (44%), e face, sete casos (28%).

O agente físico foi o responsável por 22 queimaduras (88%), sendo 11 (44%) do tipo escaldo, seis (24%) por chama de fogo, quatro (16%) por contato, uma (4%) por vapor d'água; enquanto o agente químico foi o causador de duas queimaduras e a eletricidade (flash burn) de apenas uma. As queimaduras em ambiente domiciliar ocorreram em 19 pacientes (76%), enquanto seis pacientes (24%) foram vítimas de acidente ocupacional.

Dez pacientes fizeram uso prévio, à coleta da amostra, de substâncias tópicas nas lesoes, tais como sulfato de neomicina+bacitracina, sulfacetamida sódica associada à trolamina, Hipoglósr, loçao oleosa dersanir e colagenase, e um paciente fez uso prévio de dois comprimidos de cefalexina oral.

Por meio da análise microbiológica em cultura específica para gram-positivos e gram-negativos (Tabela 1), foram isolados patógenos em 16 amostras. Dentre estes, foram encontrados os microrganismos Staphylococcus sp, Staphylococcus aureus, Bacillus sp, Escherichia coli e Citrobacter diversus.




Ademais, dos 25 pacientes estudados, 16 (64%) tiveram em suas lesoes a presença de bactérias, além disso, dos 15 pacientes que nao receberam nenhum tipo tratamento tópico ou oral, 10 (66,67%) tiveram a presença de bactérias em ambos locais estudados.

Das 50 amostras analisadas no laboratório de microbiologia, 15 (60%) pacientes possuíam positividade para colonizaçao de micro-organismos tanto na regiao central quanto na margem destas, enquanto nove (38%) nao apresentaram amostras com patógenos. Apenas um paciente (2%) obteve amostra positiva unicamente no centro da lesao (Tabela 2).




Das 25 amostras obtidas da regiao central da lesao, pudemos encontrar seis colonizadas pelo micro-organismo Staphylococcus sp e oito por Staphylococcus aureus, com valores semelhantes às 25 amostras retiradas da regiao marginal, com oito colonizadas pelo Staphylococcus sp e sete pelo Staphylococcus aureus. Tanto o Staphylococcus aureus quanto o Staphylococcus sp colonizaram simultaneamente três amostras cada um em ambas as regioes (Tabela 3). Apenas uma amostra coletada apresentou concomitantemente dois tipos de patógenos, Escherichia coli e Citrobacter diversus, e outra apresentou Bacillus sp, nao representados na tabela.




DISCUSSAO

Segundo pesquisa de Russo7, a área queimada era isenta de bactérias ou seu aumento era gradativo entre 12 e 48 horas; pelos autores Aldrich (1933) e Cruisckshank (1935). Colebrook, Ducane Butterfield (1947) acrescentam a importância do ambiente, material e pessoal de serviço, sugerindo as infecçoes hospitalares. Para Sucena4, a lesao é considerada estéril por um período de 24 a 72 horas, uma vez assegurado que a queimadura nao foi manipulada ou contaminada por substâncias tópicas e/ou outros materiais oriundos do local do acidente.

A origem da flora bacteriana é diversa, podendo ser proveniente de más condiçoes de higiene, com consequente colonizaçao por microorganismo de regiao genital, intestinal e orofaringe. A contaminaçao pode ser agravada por diversos fatores, como a existência de doenças prévias; desnutriçao; patologias psiquiátricas, como depressao e tentativa de suicídio; e utilizaçao frequente de antibióticos, determinando a seleçao de micro-organismos multirresistentes12.

O estudo do HPS-Porto Alegre com pacientes queimados demonstrou, por meio da coleta com o swab, que os germes mais frequentemente encontrados foram o Staphylococcus aureus, seguido de Pseudomonas aeruginosa e Escherichia colli3.

Dentre os resultados obtidos pelo nosso estudo, verificamos, que dos 25 pacientes analisados, 16 (64%) apresentaram resultados positivos para germes, e nos pacientes que nao sofreram manipulaçao das lesoes, representados por 15, 10 (66,67%) apresentaram colonizaçao.

Os micro-organismos mais frequentemente encontrados na pesquisa tiveram correlaçao com a literatura em relaçao ao gram-positivo Staphylococcus aureus, sendo que, das 31 amostras colonizadas, 15 apresentaram este patógeno. O gram-positivo Staphylococcus sp foi detectado em 14 amostras dessa totalidade. Foram isoladas duas enterobactérias Escherichia coli e Citrobacter diversus num mesmo paciente, que sofreu queimadura química por cimento e nao utilizou nenhuma medicaçao no local. No paciente VIII, observamos a presença do germe Bacillus sp somente no centro da lesao.

Percebemos excelente concordância (Kw=0,92) entre as frequências de micro-organismos na margem e no centro das lesoes (Tabela 3), revelando, assim, uma tendência de colonizaçao simultânea nas regioes, independentemente do germe colonizador.

Os dados levantados constataram que as lesoes provocadas por queimaduras nas primeiras 24 horas sao colonizadas por micro-organismos. Outrossim, a microbiota predominante possui correlaçao com o descrito na literatura consultada.

A vista destas averiguaçoes, a análise microbiológica precoce de queimaduras demonstra-se pertinente para a constataçao de colonizaçao e subsequente manejo para prevençao de invasao e de infecçao destas lesoes, desta forma contribuindo indiretamente para a queda na morbidade e mortalidade associada às queimaduras.


CONCLUSOES

A - 64% dos pacientes apresentaram colonizaçao por micro-organismos.

B - 66,67% dos pacientes (15), sem manipulaçao das lesoes, apresentaram colonizaçao por micro-organismos.

C - A microbiota predominante possui correlaçao com o descrito na literatura consultada.


REFERENCIAS

1. Vale ECS Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. An Bras Dermatol. 2005;80(1):9-19.

2. Barillo DJ, Paulsen SM. Management of burns to the hand. Wounds. 2003;15(1):4-9.

3. Gragnani A, Gonçalves ML, Feriani G, Ferreira LM. Análise microbiológica em queimaduras. Rev Soc Bras Cir Plást. 2005;20(4):237-40.

4. Sucena RC. Infecçao cirúrgica. In: Sucena RC. Fisiopatologia e tratamento das queimaduras. Sao Paulo: Roca; 1982. p.29-38.

5. Laitano FF, Arnt RA, Cosner AM, Doncatto LF. Estudo comparativo entre o exame de cultura da biópsia e do "swab" cutâneo para o diagnóstico de infecçao em pacientes queimados do HPS-Porto Alegre. Rev Bras Cir Plást. 2008;23(3):162-6.

6. Bang RL, Gang RK, Sanyal SC, Mokaddas E, Ebrahim MK. Burn septicaemia: an analysis of 79 patients.Burns. 1998;24(4):354-61.

7. Russo AC. Fisiopatologia das Queimaduras. In: Russo AC. Tratamento das Queimaduras. Sao Paulo: Livraria Luso-espanhola e Brasileira; 1958. p.98-101.

8. Teplitz C. Patologia das queimaduras e fundamentos de suas infecçoes. In: Artz CP, Moncrief JA, PruittJr BA. Queimaduras 1a ed. Rio de Janeiro: Interamericana; 1980.p.41-84.

9. Sheridan R. Evaluation and management of the thermally injured patient. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p.1220-9.

10. Oplustil CP, Zoccoli CM, Tobouti NR, Sinto SI. Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica. 2a ed. Sao Paulo: Sarvier; 2004.

11. Siegel S, Castellan Jr NJ. Estatística Nao-paramétrica para as Ciências do Comportamento. 2a ed. Artmed, Porto Alegre; 2006. p.448.

12. Gomes DR. Infecçao em queimados. In: Queimaduras. Gomes DR, Serra MC, Pellon MA. Rio de Janeiro: Revinter; 1995. p.77-99.










1. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da PUC-SP. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira, Sorocaba, SP, Brasil
2. Residente 1do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira, Sorocaba, SP, Brasil
3. Professor Assistente do Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Linneu Mattos Silveira, Sorocaba, SP, Brasil

Correspondência:
Hamilton Aleardo Gonella
Rua Joao Krafecik, 4 Jardim Gramados de Sorocaba
Sorocaba, SP, Brasil - CEP 18017-338
E-mail:hagonella@hotmail.com

Artigo recebido: 28/8/2014
Artigo aceito: 22/9/2014
Nao há conflito de interesses.

Trabalho realizado no CTQ do Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil.

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