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Artigo Original

Utilização de matrizes dérmicas no tratamento de queimaduras

Use of dermal matrices in burn treatment

Irene Daher Barra1; Karina Vanzan M. Rodrigues2

RESUMO

INTRODUÇAO: A utilizaçao de matrizes dérmicas no tratamento de feridas complexas, incluindo queimaduras e sequelas cicatriciais das mesmas, vem se propagando na Cirurgia Reparadora. O Serviço de Cirurgia Plástica e Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Municipal Souza Aguiar, localizado no Rio de Janeiro, recebe um grande número de pacientes vítimas de lesoes complexas e sequelas. Demonstramos, neste estudo, a nossa experiência com a utilizaçao das matrizes dérmicas em 10 pacientes.
OBJETIVO: O presente estudo tem como objetivo avaliar a utilizaçao das matrizes dérmicas no tratamento de queimaduras e sequelas das mesmas.
MÉTODO: Apresentamos um estudo retrospectivo de dez casos, em que, inicialmente, utilizamos as matrizes dérmicas Matriderm e Integra. Os pacientes foram selecionados de acordo com a profundidade da queimadura, tempo de evoluçao até a epitelizaçao, aspecto final da cicatriz avaliado pela Escala de cicatrizes de Vancouver.
RESULTADOS: Notamos resultados bastante consistentes na utilizaçao das matrizes. As feridas complexas oriundas de queimaduras elétricas, com evoluçao arrastada, foram finalmente resolvidas com a utilizaçao do produto, no caso, o Matriderm. A matriz Integra foi utilizada um caso de contratura cicatricial com resultado também satisfatório. Vale ressaltar que a confecçao de retalhos microcirúrgicos ou fasciocutâneos era possível nos casos avaliados, porém, demandaria maior custo final e aumentaria a morbidade do tratamento cirúrgico dos pacientes. Independentemente do custo inicial elevado do material, se analisarmos o custo final do tratamento, concluiremos reduçao do tempo de internaçao e número de cirurgias.
CONCLUSAO: De acordo com aobservaçao clínica e análise dos casos tratados, podemos inferir que a utilizaçao das matrizes dérmicas se apresenta como excelente opçao terapêutica para o tratamento de queimaduras complexas, assim como para a abordagem das contraturas cicatriciais.

Palavras-chave: Queimaduras. Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos/Métodos. Materiais Biocompatíveis. Regeneração Tecidual Dirigida.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The use of dermal matrix in the treatment of complex wounds, including burns and scarring sequelae thereof, has been spreading in Reconstructive Surgery. The Department of Plastic Surgery and Burn Treatment Center of the Municipal Hospital Souza Aguiar, in Rio de Janeiro, receives a large number of patients suffering from complex injuries and sequelae. We present our experience with the use of dermal matrices in 10 patients.
OBJECTIVE: This study aims to evaluate the use of dermal matrix in the treatment of burns and sequelae thereof.
METHOD: We present a retrospective study of ten cases in which, initially, we used dermal matrices Matriderm and Integra. Patients were selected according to the depth of the burn, evolution time to epithelialization, final appearance of the scars assessed by the Scale of Vancouver.
RESULTS: We noted very consistent results in the use of matrices. The complex wounds arising from electrical burns with prolonged evolution, were finally resolved with the use of the product, in this case the Matriderm. The matrix integrates a case of scar contracture with satisfactory result was also used. It is noteworthy that the production of flaps or fasciocutaneous was possible in cases evaluated, but requires a greater final cost and increase the morbidity of surgical treatment of patients. Regardless of the initial high cost of the material, if we analyze the final cost of treatment, we conclude reducing length of stay and number of surgeries.
CONCLUSION: According to clinical observation and analysis of treated cases, we can infer that the use of dermal matrices is presented as an excellent therapeutic option for the treatment of complex burns as well as the approach of scar contractures.

Keywords: Burns. Reconstructive Surgical Procedures/Methods. Biocompatible materials. Guided tissue regeneration. Skin transplantation.

INTRODUÇAO

As vítimas de queimaduras, trauma e feridas graves sao frequentes no nosso hospital (Hospital Municipal Souza Aguiar - Centro, Rio de Janeiro, RJ), voltado para tratamento de emergência e trauma. A problemática do tratamento de queimados se inicia no primeiro atendimento, continuando durante todo o tratamento da ferida e se prolongando na reabilitaçao e abordagem da cicatriz. A ressecçao precoce1-3 das lesoes é a abordagem mais atual para o tratamento cirúrgico das queimaduras de média e profunda espessura, no entanto, muitas vezes nao existe cobertura cutânea disponível para o reparo da área ressecada. As lesoes mais profundas com exposiçao óssea e/ou tendinosa também se apresentam como desafios para reconstruçao local, sendo necessários retalhos microcirúrgicos ou fasciocutâneos de confecçao e curva de aprendizado diferenciado e muitas vezes nao disponíveis em todas as unidades de tratamento. O tratamento das sequelas também pode demandar cirurgias complexas e múltiplas.

As matrizes dérmicas3,4 têm mostrado sua versatilidade em todas as questoes descritas, podendo ser utilizadas nas várias fases de tratamento de queimaduras profundas. Apesar do seu custo inicial alto, desde que seja feita uma prudente indicaçao, podemos obter bons resultados, aliados à reduçao do tempo de internaçao, morbidade cirúrgica e de complicaçoes.

Objetivo

Por meio do estudo retrospectivo de 20 pacientes internados no Serviço de Cirurgia Plástica e Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Municipal Souza Aguiar, objetivamos demonstrar a utilizaçao de matrizes dérmicas1,4,5 como uma importante opçao terapêutica para o tratamento de lesoes complexas com exposiçao óssea e tendinosa e também de contraturas cicatriciais destes pacientes. No entanto, as indicaçoes clínicas para a utilizaçao das matrizes sao múltiplas: queimaduras na fase aguda, sequelas, cicatrizes hipertróficas e retraçoes cicatriciais, lesoes congênitas com perda de tecido, reconstruçoes após tratamento radioterápico e neoplásico, avulsoes traumáticas e outras.

As vantagens na utilizaçao destas matrizes sao variadas: baixa morbidade, curva de aprendizado fácil, podem ser associadas a outras terapias como VAC, podem ser aplicadas sobre tendoes e ossos. Atualmente, as matrizes de algumas espessuras menores, por volta de 1 mm, podem inclusive receber o autoenxerto no mesmo tempo cirúrgico da sua aplicaçao, tornando o processo um procedimento único, evitando o segundo tempo cirúrgico.


MÉTODO

Avaliamos 20 pacientes vítimas de queimaduras. Os pacientes foram selecionados mediante observaçao clínica e avaliaçao das feridas e cicatrizes resultantes. Foram tratados com antibioticoterapia, reposiçao de sangue e derivados, incluindo albumina humana, se necessário, além do debridamento mecânico das feridas. Os pacientes foram acompanhados desde o ato cirúrgico até 6 meses depois do mesmo. Desta maneira, conseguimos observar o resultado mais tardio, inclusive do aspecto cicatricial, o qual foi avaliado de acordo com a Escala de cicatrizes de Vancouver (Vancouver Scar Scale)6.

As matrizes utilizadas foram o Matriderm e o Integra.

O Matriderm7,8 é uma matriz dérmica de estrutura tridimensional porosa, composta de fibras de colágeno bovino, revestidas de elastina obtida do ligamento nucal bovino por hidrólise. Contém colágeno tipo I, III e V. Oferece estrutura ideal para o crescimento celular dérmico organizado. É biodegradável e após 6 semanas é substituída pela síntese do colágeno originário dos fibroblastos que invadem a nova derme. Conforme a cicatrizaçao avança, o Matriderm é absorvido e a matriz serve de arcabouço para formaçao da derme autóloga.

É apresentado em duas espessuras: 1 mm, que permite enxertia cutânea no mesmo procedimento de aplicaçao da matriz, e 2 mm, indicada para lesoes mais profundas. Neste estudo, utilizamos a matriz de 2 mm. Normalmente, as matrizes sofrem açao das proteinases, gerando a degradaçao precoce. Neste produto, é feita a estabilizaçao de membranas usando cross-link. A adiçao da condroitina 6 sulfato e condroitina 4 sulfato protege a matriz da degradaçao, reduzindo a necessidade de cross-link. A elastina produz formaçao de granulaçao precoce, além disso, a adiçao de componentes da matriz extracelular confere ambiente propício ao estímulo de fatores de cicatrizaçao, reduzindo a transformaçao de fibroblastos em miofibroblastos e diminuindo a contraçao cicatricial.

Técnica Cirúrgica para aplicaçao do Matriderm

Preparo do leito receptor, removendo os tecidos desvitalizados, hemostasia rigorosa, aplicaçao da matriz a seco, saturaçao com soro fisiológico a 0,9% após a fixaçao da matriz no leito. Curativo oclusivo vaselinado ou de preferência com gaze embebida em Petrolatum. Tentar manter por sete dias o curativo fechado. Após este período, abrir para checar a integraçao da matriz. Caso sinais de infecçao ou sangramento, abrir antes e conferir as condiçoes da ferida (Figuras 1 a 8).


Figura 1 - Ferida com exposiçao tibial e placa da matriz de regeneraçao dérmica Matriderm.


Figura 2 - Aplicaçao da Matriz no leito e saturaçao com soro fisiológico 0,9%


Figura 3 - Aplicaçao de gaze nao aderente para proteçao e fixaçao da matriz.


Figura 4 - Lesao após queimadura elétrica com exposiçao óssea.


Figura 5 - Ressecçao de osso desvitalizado.


Figura 6 - Aplicaçao da matriz dérmica.


Figura 7 - Integraçao da matriz com 7 dias de pós-operatório.


Figura 8 - Resultado final com 60 dias de pós-operatório.



Os pacientes abaixo foram submetidos ao tratamento com utilizaçao do Matriderm:

Caso 1 - Masculino, 57 anos, vítima de queimadura elétrica com exposiçao óssea no joelho e mao.

Caso 2 - Feminino, 25 anos, apresentando extensa exposiçao tibial anterior.

Caso 3 - Masculino, 48 anos, vítima de queimadura elétrica com exposiçao óssea na mao.

Caso 4 - Masculino, 17 anos, vítima de queimadura elétrica com exposiçao tibial.

Caso 5 - Feminino, 38 anos, exposiçao de parede abdominal.

Caso 6 - Masculino, 34 anos, exposiçao tendinosa na mao.

Caso 7 - Masculino, 19 anos, ferida profunda na coxa, com exposiçao tendinosa.

Caso 8 - Masculino, 34 anos, exposiçao tendinosa na mao.

A matriz Integra2,4,9 é também porosa à invasao celular e crescimento epitelial, oriunda de cross-linked de colágeno de tendao bovino e glicosaminoglicans com camada semipermeável de polisiloxane. É matriz biodegradável, sendo um substituto cutâneo bilaminal, acelular, desenvolvido por Burke em 1981. É recoberta por fina camada de Silastic (análogo epidérmico), que controla a perda de fluidos e reduz a invasao bacteriana. A invasao dos capilares e fibroblastos permite a reparaçao de uma estrutura dermoequivalente. No período de 3 a 6 semanas, o colágeno é absorvido e estruturada a nova matriz. Nessa fase, a lâmina de Silastic pode ser removida e o enxerto realizado.

Técnica cirúrgica para Integra

Preparo do leito receptor removendo tecidos desvitalizados, preparo da matriz através de lavagem com soro fisiológico 0,9% e soluçao antibiótica (Cefazolina + Gentamicina), fenestraçao com lâmina de bisturi, aplicaçao da matriz atentando para manter a lâmina de silicone oposta ao leito receptor - existe uma marcaçao com listras para diferenciar. Produto fixado com grampos e sutura. Curativo oclusivo. Abrir entre 48 a 72 horas para avaliar as condiçoes locais. Se houver hematoma ou abscessos, tentar drenar sem remover a lâmina de silicone (Figuras 9 a 14).


Figura 9 - Lavagem da matriz com soluçao antibiótica e fenestraçoes antes da fixaçao com sutura ou grampos.


Figura 10 - Sequela de queimadura com contratura cicatricial de axila.


Figura 11 - Ressecçao da cicatriz com liberaçao da contratura.


Figura 12 - Aplicaçao da matriz com membrana de Silastic.


Figura 13 - Pós-operatório de sete dias com áreas de hematoma drenadas.


Figura 14 - Resultado com 90 dias.



Caso 9 - Feminino, 48 anos, tratamento de contratura cicatricial de axila.

Caso 10 - Masculino, 16 anos, tratamento de contratura cicatricial de cotovelo.


RESULTADOS

Os pacientes foram avaliados desde o ato cirúrgico até 6 meses de pós-operatório. Desta maneira, pudemos observar desde complicaçoes imediatas e precoces até aspecto da cicatriz final.

Utilizamos a escala de Cicatrizes de Vancouver6 (Vancouver Scar Scale) para avaliar aspecto final das lesoes.

Houve perda da matriz Matriderm em dois casos.

Na nossa casuística, a matriz Integra foi utilizada apenas em casos de contraturas cicatriciais, ou seja, sequelas, nao havendo parâmetros comparativos entre as duas matrizes.

Em um caso da matriz Integra, houve hematoma percebido claramente através da lâmina de Silastic. Fizemos pequena perfuraçao local e drenamos o hematoma. Notamos ainda que, apesar do aspecto inicial bom da cicatriz, houve retraçao secundária nos dois casos em que se utilizou o Integra. No entanto, os pacientes nao realizaram tratamento de reabilitaçao no pós-operatório por motivos financeiros.

No Tabela 1, descrevemos os resultados e a Tabela 2 mostra a Escala de cicatrizes de Vancouver (Vancouver Scar Scale).






Os pacientes nao apresentaram agravamento ou complicaçoes do quadro clínico com a utilizaçao das matrizes.

Nao houve integraçao do Matriderm em dois casos.


DISCUSSAO

Com a amostragem dos 20 casos, observamos que as feridas tratadas com as matrizes apresentaram boa evoluçao. Os procedimentos cirúrgicos foram bem simplificados tecnicamente, levando a um trauma cirúrgico mínimo. Os cuidados de pós-operatório foram mais simplificados na utilizaçao do Matriderm. Nos dois casos de Integra, os curativos eram mais trabalhosos, pois os pacientes permaneceram cerca de 21 dias imobilizados em extensao para evitar a recidiva da contratura. Surgiram queixas álgicas pelo posicionamento e desconforto pelo tempo de imobilizaçao. Evitamos a transferência dos pacientes para outras unidades onde havia disponibilidade de microcirurgia, pois, com a utilizaçao das matrizes3,5, as feridas evoluíram satisfatoriamente.

Atualmente, estao sendo desenvolvidas matrizes injetáveis e acreditamos haver até possibilidade de aplicabilidade em procedimentos estéticos como preenchimentos, sendo, entao, este tipo de produto bastante versátil e com possibilidades futuras de ampliar bastante sua aplicabilidade.

CONCLUSAO

As matrizes dérmicas5,10 avaliadas neste estudo se mostraram plenamente satisfatórias para o tratamento dos pacientes selecionados. Sao artefatos importantes no arsenal do cirurgiao moderno, cuja aplicabilidade tem se tornado cada vez mais ampla.

A curva de aprendizado para utilizaçao do produto é bastante simples, as complicaçoes também bastante reduzidas na nossa casuística, mesmo lidando com pacientes graves e vítimas de traumas extensos.

O custo inicial alto acaba por se diluir se considerarmos a reduçao no tempo de internaçao, no tempo cirúrgico e morbidade. No entanto, de acordo com a Portaria 1009 de 30/12/2011, o produto é financiado pelo SUS para até 250 cm2 por paciente e para tratamento de sequelas de queimaduras, o que veio a facilitar o acesso a ele.

O produto pode ainda ser utilizado associado a outras terapias como as de pressao negativa, oxigenoterapia hiperbárica e outros curativos especiais.

Concluímos, entao, que a utilizaçao das matrizes dérmicas tem amplas indicaçoes na cirurgia reparadora e se constitui em alternativa bastante interessante para o tratamento de feridas complexas.


REFERENCIAS

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1. Membro Titular da SBCP, Sócio fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Membro Especialista da SBCP, Cirurgia Plástica do Hospital Municipal Salgado Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência:
Irene Daher Barra
Hospital Municipal Souza Aguiar
Praça da República, 11 - Centro
Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP: 20211-350
E-mail: daherbarra@uol.com.br

Artigo recebido: 20/7/2014
Artigo aceito: 17/9/2014

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica e Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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