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Terapia miofuncional orofacial na reabilitação das queimaduras de face em crianças e adolescentes: Uma revisão sistemática

Orofacial myofunctional therapy in the rehabilitation of face burns in children and adolescents: A systematic review

Karoline de Abreu Silveira1; Ketlin Ferreira Martins2; Luiza Agostini3; Lisiane de Rosa Barbosa4; Vanessa Souza Gigoski de Miranda5

RESUMO

OBJETIVO: Identificar e analisar os achados da literatura referentes a terapia miofuncional orofacial em crianças e adolescentes que sofreram queimaduras de cabeça e/ou pescoço.
MÉTODO: Revisão sistemática na qual foram incluídos estudos com desenho analítico observacional, sem restrição de idioma ou data de publicação, com a população de crianças de ambos os sexos, faixa etária de 0 a 18 anos, expostas à queimadura de cabeça e/ou pescoço e como desfecho, que tivessem realizado alguma modalidade de terapia miofuncional orofacial. As bases de dados utilizadas para a busca de artigos científicos foram PubMed, Cochrane CENTRAL, LILACS, CidSaude, PAHO, REPIDISCA, BDENF, MedCarib, WHOLIS, IBECS e SciELO, incluindo estudos indexados até dezembro de 2019. A estratégia de busca foi adaptada para cada base de dados. A seleção dos resumos, seleção dos artigos incluídos, extração de dados e análise de viés foi realizada por três pesquisadores separadamente.
RESULTADOS: Foram encontrados 311 artigos nas bases de dados e, desses, quatro foram selecionados para compor o estudo. Identificaram-se diferentes intervenções nos pacientes, variando o tempo e o número de sessões realizadas durante o tratamento de acordo com o tipo de queimadura de exposição, incluindo terapia por pressão, aplicação de silicone, massagem e exercício facial, massagens e uso de aparelhos (placas) associados.
CONCLUSÃO: Há falta de evidências sobre a terapia miofuncional orofacial como forma de tratamento para pacientes pediátricos com queimaduras de cabeça e/ou pescoço.

Palavras-chave: Terapia Miofuncional. Queimaduras. Cabeça. Pescoço. Criança.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify and to analyze the findings in the literature regarding an orofacial myofunctional therapy in children and adolescents who suffered head andor neck burns.
METHODS: Systematic review which included studies with observational analytical design, with no restriction on language or publication data, with a population of children of both sexes, aged 0 to 18 years, exposure to head and/or neck burns and as an outcome, they had undergone some modality of orofacial myofunctional therapy. The databases used to search for scientific articles were PubMed, Cochrane CENTRAL, LILACS, CidSaude, PAHO, REPIDISCA, BDENF, MedCarib, WHOLIS, IBECS and SciELO, including studies indexed until December 2019. The search strategy was adapted for each database. The selection of abstracts, selection of included articles, data extraction and bias analysis was performed by three researchers separately.
RESULTS: 311 articles were found in the databases, and four were selected to compose the study. Different treatments were identified in patients, varying the time and number of combinations during treatment according to the type of exposure burn, including pressure therapy, silicone application, massage and facial exercise, massage and use of devices (plates) associates.
CONCLUSION: There is a lack of evidence on orofacial myofunctional therapy as a form of treatment for pediatric patients with head and/or neck burns.

Keywords: Myofunctional Therapy. Burns. Head. Neck. Child.

INTRODUÇÃO

As queimaduras são resultantes da ação direta ou indireta do calor excessivo sobre o tecido orgânico, exposição a corrosivos químicos ou radiação e o contato com corrente elétrica. Esse tipo de lesão é um dos traumas mais graves, e também uma das principais causas de morte não intencional em crianças devido a possíveis complicações1. As queimaduras em região de cabeça e pescoço estão propensas a evoluírem com cicatrizes hipertróficas e contraturas que podem causar oclusão oral incompleta, alterações na articulação, dificuldades para uma possível intubação, deformidades esqueléticas, dificuldades para alimentação e higiene, além de deformidades estéticas e na expressão facial2.

As queimaduras de terceiro grau na região orofacial são descritas como complexas e de difícil tratamento, pois há deterioração de todas as camadas da pele e podem atingir tecidos subcutâneos e outros mais profundos, como músculos e tendões2. No Brasil, estudos que identificam o perfil de acidentes com queimaduras em crianças mostram que, em membros superiores, a região de cabeça e pescoço é a mais afetada1.

Um dos processos naturais da queimadura é a cicatrização, e sua cura se dará conforme a etiologia e a profundidade da lesão. Em queimaduras superficiais, a cicatrização é obtida por meio da regeneração da camada. Nas queimaduras de espessura total, ocorre destruição da epiderme e quase toda a derme, não ocorrendo esse processo2. As cicatrizes estão sujeitas a evoluções como a atrofia, hipertrofia, alterações de pigmento (discromias) e o processo de cicatrização, em caso de enxerto, fica em curso de 6 meses a 2 anos, até que a pele fique madura. Queloides e cicatrizes hipertróficas são caracterizadas por excesso de acúmulo de colágeno na ferida e são exemplos de distúrbios fibroproliferativas/os3.

As intervenções nas queimaduras de cabeça e pescoço variam de acordo com a gravidade da lesão. Correção de microstomia e a comissuroplastia são abordagens cirúrgicas mais realizadas na cavidade oral4. Outros procedimentos também são adotados a fim de minimizar os efeitos da cicatrização, como as terapias que envolvem pressão, aplicação de silicone, massagens e exercícios faciais5.

A atuação fonoaudiológica promove um trabalho preventivo e precoce de reabilitação das sequelas funcionais do sistema estomatognático e do aparelho fonador6. Quanto maior a complexidade da queimadura, maior chance de sequelas e a necessidade de uma equipe multidisciplinar na atuação. Os achados fonoaudiológicos demonstram que pacientes com queimaduras nas regiões de face, pescoço, tronco e membros superiores apresentam dificuldades na realização das funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutição e fala)7,8.

Observa-se pacientes com queimaduras de face e pescoço e constata-se que a retração e a perda de tecido causam limitações das expressões e sensações transmitidas8. Existe uma série de alterações funcionais comuns apresentadas por esses pacientes, como redução da abertura de boca, perda da mímica facial, alterações na mastigação, deglutição e fala devido às modificações das estruturas envolvidas. Tais alterações podem variar de acordo com o agente etiológico, estruturas envolvidas, profundidade e extensão da lesão7.

Desta forma, o tratamento da queimadura continua a ser de grande dificuldade para a maioria dos profissionais da saúde, tanto pela sua gravidade no período agudo quanto o seu acompanhamento devido ao grande número de complicações, como as retrações9. Não obstante, há uma grande falta de estudos no que se refere ao tratamento das queimaduras pediátricas na região de cabeça e pescoço, o que, por fim, acaba dificultando ainda mais o atendimento, uma vez que não há evidências sobre a melhor forma de tratamento e recuperação para esses pacientes. Com isso, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática para a identificação e avaliação das estratégias de terapia miofuncional nas queimaduras de cabeça e pescoço em crianças e adolescentes.


MÉTODO

Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com as instruções da Colaboração Cochrane reportadas conforme o Guideline PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)8. O registro do protocolo do estudo foi realizado no PROSPERO - International Prospective Register of Systematic Reviews.

Foram incluídos apenas estudos com desenho analítico observacional (coorte, caso-controle, transversal, estudo ou série de casos), sem restrição de idioma ou data de publicação, com crianças de ambos os sexos, faixa etária de 0 a 18 anos. Neste estudo, ao invés de intervenções, foram consideradas como exposições as queimaduras de cabeça e/ou pescoço, devido à inexistência de ensaios clínicos randomizados sobre o assunto. Não foi utilizado grupo comparação. Estudos com apenas um grupo, que deveria ter sido exposto à queimadura de cabeça e/ou pescoço. Em estudos com outras exposições, apenas os dados referentes aos pacientes expostos à queimadura de cabeça e/ou pescoço foram considerados para a revisão. O desfecho principal desta revisão foi a terapia miofuncional orofacial, avaliada através de medidas subjetivas de avaliação da efetividade pré e pós-terapia.

As buscas foram realizadas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (acessada via PubMed), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (Cochrane CENTRAL) Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), CidSaude, PAHO, REPIDISCA, BDENF, MedCarib, WHOLIS, IBECS e SciELO, incluindo estudos indexados até dezembro de 2019. Referências bibliográficas dos estudos incluídos, Google Acadêmico e outros recursos bibliográficos da área da saúde relacionados a queimaduras foram utilizados como fonte de dados adicional, visando minimizar vieses de seleção.

A estratégia de busca foi construída utilizando palavras-chaves identificadas no MeSH (Medical Subject Headings) e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) relacionados à população de interesse, exposições e desfechos. Para aumentar a sensibilidade da busca, entretermos e sinônimos foram incorporados na estratégia de busca e a mesma foi adaptada às exigências de cada base de dados. A estratégia de busca completa, com termos utilizados para o PubMed pode ser observada na Tabela 1.




Os estudos foram analisados inicialmente pelo título e resumo por três avaliadores independentes considerando os critérios de elegibilidade, elencando o estudo como "elegível", "excluído" ou "incerto". Discrepâncias foram discutidas entre os revisores. Textos completos dos estudos considerados elegíveis ou incertos nesta etapa foram obtidos e avaliados independentemente pelos três revisores. Motivos de exclusão dos textos completos avaliados foram registrados.

Após o consenso ou deliberação do quarto revisor, os artigos incluídos passaram para extração dos dados, seguindo formulário padrão em Excel© (Microsoft Corporation, EUA). Desacordos foram resolvidos por consenso ou decididos pelo quarto revisor.

Foram extraídos os seguintes dados: desenho metodológico, número e características dos sujeitos, características da exposição (queimadura), tipo de avaliação e número de pacientes com os desfechos (terapia miofuncional, técnica utilizada, período aplicado e resultados obtidos). Quando necessário, dados de avaliações individuais dos pacientes foram analisados para estimar a proporção de pacientes com desfecho.

O risco de viés foi registrado para cada estudo utilizando o "Quality Assessment Tools"10 específico para estudos observacionais. Para tanto, o mesmo foi aplicado por três avaliadores independentes e a qualidade metodológica da evidência foi classificada tomando por referência o total de resultados positivos para os 14 critérios preconizados na ferramenta. Na presente investigação considerou-se com menor risco de viés os estudos com resposta "sim" para as questões de número 7, 8, 9, 10, 11 e 14, ou aqueles com adequação para, pelo menos, 50% dos 14 itens.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Para medidas quantitativas, foram utilizadas média e desvio padrão.


RESULTADOS

Conforme a Figura 1, para essa revisão foram localizados 311 artigos nas bases de dados eletrônicas pesquisadas. Após a exclusão de 63 registros duplicados, foram analisados títulos e resumos dos 248 registros. Desses, 20 artigos foram selecionados por três avaliadoras para leitura completa, dos quais apenas quatro artigos foram incluídos na presente pesquisa.


Figura 1 - Fluxograma de seleção dos estudos.



A Tabela 2 apresenta as características dos estudos incluídos, destacando informações dos artigos, como título, autores e ano de publicação. Os dados extraídos se referem ao sexo dos pacientes, delineamento do estudo, média e desvio padrão das idades e o tipo de queimadura. Foram identificados 86 pacientes nos estudos incluídos, sendo 51 (59,30%) do sexo masculino.




Na Tabela 3 estão disponíveis os dados referentes às intervenções miofuncionais utilizadas nos pacientes, como a terapia de pressão, aplicação de silicone, massagem, exercícios faciais, aparelho comissural, além de abordagens cirúrgicas para minimizar as lesões, seguida das terapias de reabilitação. A tabela exibe o número de sessões, o instrumento de avaliação (quando mencionado) e os resultados de cada abordagem. Não foi possível a realização de metanálise, devido à heterogeneidade dos dados apresentados.




Na Tabela 4, estão disponíveis os dados referentes à qualidade metodológica dos estudos, seguindo a aplicação do "Quality Assessment Tools"10. Todos eles apresentaram alto risco de viés, com classificação de "sim" para menos de 50% das questões em análise. Tal dado identifica que as pesquisas incluídas nessa revisão apresentam fragilidades metodológicas, comprometendo o nível de evidência científica dos estudos.




DISCUSSÃO

Após análise dos estudos selecionados, foi encontrada prevalência do gênero masculino, embora não seja uma característica para fins de investigação. A idade dos pacientes variou dos 16 meses aos 16 anos.

Segundo a literatura, a maior parte das queimaduras em crianças ocorre no ambiente doméstico14, sendo as escaldaduras (produzidas por substâncias quentes ou fontes de calor) as mais comuns, além das queimaduras químicas e elétricas15. A presente revisão mostrou queimaduras faciais sem especificação do grau, queimadura cáustica intraoral extensa e queimadura de terceiro grau na boca causada pela sucção de um fio elétrico energizado.

As estratégias utilizadas na reabilitação foram: terapia por pressão, aplicação de silicone, massagem, exercícios faciais, e uso de aparelhos orais. As técnicas de reabilitação motora orofacial foram citadas, porém, não foram detalhadas, ou seja, não houve a descrição dos tipos de massagens e exercícios realizados, o que ocasiona uma limitação em ampliar o tipo de intervenção utilizada para o atendimento com outros pacientes.

Em relação à terapia por pressão, visando proteger e acelerar o processo de cicatrização, em 1997 Argenta e Morykwas16,17 compararam os curativos de pressão negativa (CPN) com gazes embebidas em solução salina no tratamento de úlceras produzidas em animais e concluíram que a pressão negativa sobre estas lesões era muito superior aos curativos comparados no trabalho.

O mecanismo do CPN consiste na aplicação de uma esponja estéril na cavidade da ferida, seguida pela instalação de um envoltório plástico adesivo sobre a esponja, que gera um sistema selado onde então é aplicada uma pressão subatmosférica através de um tubo rígido conectado a um aspirador. Com a pressão negativa sendo aplicada sobre a ferida, atinge-se uma remoção macroscópica do fluido intersticial18, gerando redução no turgor tecidual, fazendo com que a sobrecarga venosa diminua. Dessa forma, ao gerar um aumento no fluxo sanguíneo local, melhora-se a perfusão da ferida17. Com o incremento da vasculatura e oxigenação local, reduz-se a colonização por organismos anaeróbios16.

Já a aplicação de silicone tem sido amplamente utilizada como opção terapêutica de queloides e cicatrizes hipertróficas desde meados dos anos 1980. O silicone gel parece atuar no controle cicatricial, aumentando a temperatura da cicatriz e, consequentemente, levando a uma maior atividade da colagenase, além de exercer compressão local. Além disso, TGF beta-2 está reduzido quando há exposição ao silicone19. Apesar de mecanismo de ação incerto, o silicone gel, atualmente, tornou-se medida de uso padrão no controle de cicatrizes. As placas de silicone podem ser especialmente aplicadas em crianças e outros pacientes com pouca resistência à dor, comum nas infiltrações20.

A massoterapia poder ser utilizada em regiões cicatrizadas, enxertadas ou áreas doadoras, desde que observado o tipo de cicatriz. Esta estratégia tem a finalidade de melhorar a aparência do plano cicatricial e liberar aderências, tornando o tecido mais elástico e uniforme. Os efeitos dos movimentos das massagens em cicatriz de queimaduras são: aumento da circulação sanguínea, mobilização de fluido intersticial, prevenção de aderências, mobilização dos tecidos aderidos e diminuição do aumento da sensibilidade local21.

Estudos demonstram que o procedimento de massagem pós-cirúrgica em crianças melhorou a disposição e amplitude de movimento, e que durante o período da massagem as crianças mostraram melhora da condição clínica das queimaduras, incluindo a redução da vermelhidão, do aumento da espessura e endurecimento e redução das escamações, escoriações e prurido22,23.

As atividades de reabilitação devem ser feitas com frequência e sempre procurando a amplitude máxima para ser atingida. Todavia, os exercícios resistidos podem ser usados nas articulações que não foram queimadas para a manutenção da força muscular24. O terapeuta pode utilizar recursos de treinamento de exercícios e do incremento da força, porém, irá depender de modificações, com base no grau e no estágio de cicatrização das feridas.

Em um estudo com adultos, o tratamento das queimaduras foi feito por meio de exercícios e alongamentos, todos realizados 10 vezes cada, cinco vezes por dia. A análise feita demonstra que, embora ganhos positivos possam ser alcançados através de exercícios não cirúrgicos após queimaduras de espessura total, a duração da reabilitação é considerável e permanece um certo grau de perda de longo prazo na abertura funcional da boca25.

Uma pesquisa realizada com 29 pacientes adultos com queimaduras de cabeça e pescoço exibiu seu método de reabilitação fonoaudiológica em dois métodos distintos, pré e pós-programa terapêutico. A avaliação foi composta pelos protocolos clínicos AMIOFE-E, verificação da amplitude mandibular e medida antropométrica do canto do olho à comissura labial. O programa terapêutico adotado teve oito sessões semanais individuais, com duração de 30 minutos cada. O programa foi composto por: manobras de compressão e alongamento em tecido cicatricial, manobras de alongamento intra e extraorais dos músculos da face, exercícios para mobilidade da musculatura da face e região cervical e exercícios para a adequação das funções de mastigação e deglutição. Houve melhora significativa na atividade miofuncional oral e na amplitude mandibular26. As regiões de cabeça e pescoço estão expostas a diversas lesões. As forças contráteis do pescoço também podem causar deformidades faciais e afetar adversamente a maturação das cicatrizes faciais27. Diferentemente do adulto, as crianças possuem peculiaridades fisiológicas, anatômicas e psicológicas, distribuídas em cada faixa etária, fator relevante para a estruturação do tratamento adequado e efetivo.

Os achados fonoaudiológicos demonstram que pacientes acima dos 18 anos, com queimaduras nas regiões de face, pescoço, tronco e membros superiores, apresentam dificuldades em realizar as funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutição e fala). As queimaduras próximas a orifícios naturais apresentam maior risco de contaminação séptica.

Queimaduras de cabeça e pescoço causam, na maioria das vezes, danos provocados pela inalação de gases tóxicos, como monóxido de carbono e produtos de combustão, que são considerados irritantes, causando inflamação e edema da mucosa traqueobrônquica, com manifestações como rouquidão, estridor, dispneia, broncoespasmo e escarro cinzento. Essas lesões costumam ser graves, piorando o prognóstico do paciente, e são responsáveis por elevar a mortalidade dos mesmos6.

O planejamento terapêutico para as queimaduras nessa região deve estar direcionado para a insuficiência das estruturas musculares orofaciais, atuando diretamente no processo de retração. Com o objetivo de adequar as funções estomatognáticas, a intervenção fonoaudiológica na região do tecido cicatricial é realizada com o emprego de técnicas que promovam o alongamento dos feixes musculares, o alinhamento e o direcionamento da deposição de colágeno e, quando necessário, fazendo uso de dispositivos que mantenham esse ganho28.

De maneira geral, foi constatada a ausência de consenso quanto às técnicas que visam à reabilitação motora em pacientes com queimaduras nesta revisão. A literatura escassa de publicações nessa aérea de pesquisa e de veículos específicos para publicação de conhecimento foram identificados por essa revisão. Identificados avanços individuais, com técnicas específicas e diferentes em cada um dos estudos, mostrando a falta de homogeneidade da atuação miofuncional nos pacientes queimados.


CONCLUSÃO

Ainda existem poucos estudos relacionando as queimaduras faciais com a reabilitação miofuncional, especificamente com crianças. As crianças possuem características fisiológicas e anatômicas diferentes dos adultos, fator relevante para a estruturação do tratamento adequado e efetivo.

Através de estudos como esse, é possível contribuir para a expansão e exploração deste assunto, para um maior conhecimento das limitações de intervenção. São necessárias mais evidências e padronização de métodos para a reabilitação destes pacientes.

PRINCIPAIS CONTRIBUIÇÕES


- Não há evidências da efetividade da terapia miofuncional na reabilitação de crianças queimadas;

- Mais estudos precisam ser incentivados na área, sendo o fonoaudi-ólogo o profissional que reabilita a motricidade orofacial da criança;

- Não há uma padronização de protocolos para a avaliação e reabilitação de queimaduras em crianças;

- Falta um consenso quanto às técnicas que devem ser utilizadas.



AGRADECIMENTO

À Liga de Motricidade Orofacial da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e todos os seus colaboradores e ligantes.


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Recebido em 28 de Setembro de 2020.
Aceito em 9 de Agosto de 2021.

Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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