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Artigo Original

Atuação da fisioterapia no paciente queimado e identificação do perfil clínico em um centro de referência estadual

Physiotherapy performance in burnt patients and identification of the clinical profile in a state referral center

Gracielle Pampolim1; Bruna Carneiro Jantorno2; Brunely Souza Miranda3; Glenda Pereira Lima Oliveira4; Isabelle Gadiolli Verzola5; Luciana Carrupt Machado Sogame6

RESUMO

OBJETIVO: Identificar o perfil clínico de pacientes queimados e as condutas fisioterapêuticas adotadas em um centro de referência estadual.
MÉTODO: Trata-se de uma pesquisa observacional, retrospectiva e quantitativa. Foram analisados 167 prontuários de pacientes internados no Pronto Socorro de Queimados de Goiânia. Os dados foram analisados de forma descritiva e inferencial.
RESULTADOS: O perfil clínico encontrado consistiu majoritariamente em homens, na fase adulta da vida, pardos e solteiros. Os acidentes ocorreram em sua grande maioria em domicílio, por agentes térmicos, causando queimaduras de 3º grau. Em quase 90% não houve complicações durante a internação hospitalar e a taxa de óbito foi de 6,6%. No que tange à fisioterapia, 100% dos pacientes fizeram fisioterapia motora e 95,8%, respiratória. Os procedimentos fisioterapêuticos mais utilizados foram a cinesioterapia global, deambulação, posicionamento, reexpansão pulmonar, exercícios respiratórios e tosse assistida.
CONCLUSÃO: A assistência fisioterapêutica ao paciente vítima de queimadura progrediu bastante e encontra-se em constante aperfeiçoamento. As técnicas fisioterapêuticas identificadas foram diversificadas e abrangentes, todavia, vale ressaltar a necessidade de novos estudos a fim de que protocolos de fisioterapia possam ser desenvolvidos para uma melhor efetividade da recuperação deste paciente, reintegrando-o mais rapidamente para seu convívio social.

Palavras-chave: Queimaduras. Unidades de Queimados. Fisioterapia. Perfil de Saúde.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the clinical profile of burned patients and the physiotherapeutic conduct adopted in a state referral center.
METHODS: This is an observational, retrospective and quantitative research. We analyzed 167 medical records of patients admitted to the Emergency Room in Burns at Goiânia. Descriptive and inferential analysis was done.
RESULTS: The clinical profile found consisted mainly of men, adulthood, brown and singles. The accidents occurred mostly at home, by thermal agents, leading to third-degree burns. Nearly 90% had no complications during the hospital stay and the death rate was 6.6%. Regarding physical therapy, 100% of the patients had physical therapy and 95.8% respiratory therapy. The most used physiotherapeutic procedures were global kinesiotherapy, ambulation, positioning, pulmonary reexpansion, breathing exercises and assisted cough.
CONCLUSION: Physiotherapeutic care for the burn victim patient has already progressed well and is constantly improving. Physiotherapeutic techniques have been diversified and comprehensive, however, it is worth emphasizing the need for further studies so that physiotherapy protocols can be developed for better effectiveness of patients recovery, reintegrating them more quickly into their social life.

Keywords: Burns. Burn Units. Physical Therapy Specialty. Health Profile.

INTRODUÇÃO

A queimadura pode ser entendida como uma lesão tecidual traumática provocada por agentes provenientes de fontes químicas, térmicas, elétricas, radioativas e/ou por contato, com predomínio de acometimento domiciliar1,2.

As queimaduras podem ser classificadas quanto à profundidade, sendo primeiro grau referente ao acometimento da epiderme, com características de lesão eritematosa, dolorosa e seca. Já as de segundo grau podem acometer a epiderme e a derme, atingindo até a camada reticular, com destruição de receptores periféricos, deixando a ferida indolor, pálida, com formação de bolhas e potencial de necrose. No tangente às queimaduras de terceiro grau, as lesões são mais graves e acometem todas as camadas da epiderme e da derme, caracterizada por perda total da sensação de dor, necrose completa e sem formação de coleções líquidas3.

Além disso, as queimaduras também podem ser classificadas quanto à extensão, determinada a partir do cálculo da Superfície Corporal Queimada (SCQ), influenciando na gravidade das lesões quanto maior for a porcentagem do corpo acometida4.

Quando se apresentam em suas formas mais graves, as queimaduras resultam em degeneração dos mecanismos hepático, endomembranoso e musculoesquelético, gerando atrofia muscular5. Dentre as complicações mais desenvolvidas pelo paciente queimado durante o período de internação, estão o déficit de funcionalidade, infecção, sepse e complicações respiratórias e cardiovasculares6, situações que podem resultar em redução considerável da qualidade de vida do paciente7.

Um estudo epidemiológico realizado na região Nordeste demonstrou uma taxa de incidência de queimaduras em torno de 11 milhões no mundo a cada ano, sendo 2 milhões brasileiros. Destes, apenas 300 mil são fatais, com taxa de óbito progressivamente reduzida8

Em vista disso, a intervenção fisioterapêutica precoce, ainda no ambiente hospitalar, é essencial desde o primeiro dia de internação, uma vez que possui ação redutora dos efeitos da resposta hipermetabólica9, bem como a recuperação funcional e, dessa forma, faz-se necessária a realização de condutas para manutenção e otimização da função.

Entretanto, apesar da notável importância da fisioterapia na atenção ao paciente queimado, percebe-se uma significativa escassez na literatura quando se trata da atuação da fisioterapia nestes indivíduos, devido a eventuais perdas amostrais por alta hospitalar, falecimento ou inconsistência psicoemocional dos pacientes, além das especificações distintas entre os tratamentos que podem ocorrer pela mudança de profissional durante um mesmo caso. Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi identificar o perfil clínico de pacientes queimados e as condutas fisioterapêuticas adotadas em um centro de referência estadual.


MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, de abordagem retrospectiva e caráter quantitativo. Os dados foram analisados por meio de prontuários de pacientes atendidos no Pronto Socorro para Queimaduras (PSQ-GO), situado no município de Goiânia-GO, contando com uma amostra total de 167 pacientes.

Foram incluídos neste estudo os pacientes que estiveram internados no PSQ-GO, conveniados ao Sistema Único de Saúde, no período de janeiro a dezembro de 2015 e que realizaram fisioterapia. E foram excluídos do presente estudo aqueles pacientes em que, por questões administrativas, o acesso aos prontuários esteve impossibilitado e os casos de transferência para outras instituições durante o período de internação.

Os dados foram coletados mediante análise de prontuários, por meio de uma ficha para a coleta de dados, elaborada e preenchida pelas pesquisadoras, o que acarretou valores divergentes para algumas variáveis, visto que havia incompletude de determinados prontuários.

Foram utilizadas variáveis independentes como: sexo, idade, raça, estado civil, característica do acidente (ambiente e agente causador), características da lesão (classificação, extensão, área do corpo afetada), características do tratamento (procedimento cirúrgico, suporte ventilatório, uso de malha, balneoterapia), tempo de internação e tipo de desfecho (cicatrização; complicações adquiridas, como parada cardiorrespiratória e amputação; óbito; follow-up). Com relação aos aspectos fisioterapêuticos, foram coletados dados referentes à frequência, natureza (respiratória ou motora) e condutas empregadas.

Vale ressaltar que a discrepância encontrada no total das variáveis raça, estado civil, ambiente, área corporal afetada e cicatrização se deve à incompletude dos prontuários analisados.

A normalidade dos dados foi verificada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Uma vez identificada a não parametricidade das variáveis contínuas, foi aplicado o teste de Correlação de Spearman para determinar a correlação entre a SCQ e o tempo de suporte ventilatório, o tempo de internação, a frequência semanal de fisioterapia e a quantidade de áreas corporais afetadas. Para interpretação da magnitude da correlação, foi utilizada a seguinte classificação: correlação fraca (<0,4); correlação moderada (=0,4 a <0,5); e correlação forte (=0,5).

A análise foi conduzida utilizando-se o software SPSS (IBM 22). Adotou-se nível de significância de p<0,05, com seu Intervalo de Confiança de 95%, para todas as análises.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), sob o parecer de número 1.538.439 e foram respeitadas todas as diretrizes da resolução 466/12.


RESULTADOS

Para realização deste estudo, foram analisados 167 prontuários de pacientes internados no Pronto Socorro de Queimados de Goiânia em concordância com os critérios de inclusão. Vale destacar que alguns dados mostraram dissonância do valor total da população do estudo, pois houve discrepância na coleta de dados, prejudicada por prontuários preenchidos incorretamente.

No tocante à prevalência dos dados, obteve-se uma população em sua maioria masculina, na fase adulta da vida, autodeclarados pardos e solteiros, como mostra a Tabela 1.




Na Tabela 2, estão apresentadas as características da queimadura. Neste estudo predominaram as lesões ocorridas no ambiente domiciliar, causadas por agentes térmicos, classificadas como queimaduras de 3º grau, atingindo de 1 a 30% de superfície corporal queimada e 3 áreas corporais.




As características clínicas, de internação e desfecho estão descritas na Tabela 3 e mostram que a maioria dos indivíduos deste estudo realizaram algum procedimento cirúrgico, sendo o mais frequente o desbridamento; não necessitaram de suporte ventilatório e, dentre os que necessitaram, a maior parte contou com o auxílio da ventilação mecânica invasiva. Mais da metade dos pacientes utilizaram malha cirúrgica e a grande maioria se beneficiou da balneoterapia.




Quanto à unidade de internação, 74,8% não necessitou de admissão na Unidade de Terapia Intensiva, mantendo as enfermarias como unidades majoritárias. A forma de cicatrização não foi registrada em quase 62% dos prontuários analisados e, nos que registraram, houve predomínio de cicatrização hipertrófica. No que tange aos desfechos, 88,6% não teve complicações durante a internação hospitalar, a taxa de óbito foi de 6,6% e cerca de 90% dos pacientes foram encaminhados para follow-up.

A análise de correlação de Spearman, demonstrada na Tabela 4, evidenciou uma correlação forte, positiva e estatisticamente significante entre a SCQ, o tempo de suporte ventilatório (p<0,001) e a área corporal queimada (p<0,001); uma correlação moderada, positiva e estatisticamente significante entre a SCQ e o tempo de internação (p<0,001); e uma correlação também positiva e significante, porém fraca, entre a SCQ e a frequência semanal de realização da fisioterapia (p<0,001). Ou seja, quanto maior a superfície corporal queimada, maior o tempo de suporte ventilatório, de internação hospitalar, de frequência semanal de fisioterapia e de áreas corporais afetadas.




No que concerne às condutas fisioterapêuticas dos prontuários analisados, conforme descritas na Tabela 5, as técnicas de cinesioterapia global, deambulação e posicionamento foram as mais utilizadas na fisioterapia motora. Já na fisioterapia respiratória, realizada em 95,8% dos pacientes, as condutas mais descritas foram a terapia de expansão pulmonar, os exercícios respiratórios e a tosse assistida.




DISCUSSÃO

Compreender o perfil das vítimas de queimadas e as circunstâncias dos acidentes é essencial para o planejamento e desenvolvimento de políticas públicas e campanhas individuais ou diretrizes destinadas a prevenir esse tipo de lesão. Além de permitir que profissionais da saúde otimizem os cuidados prestados, pois, com base em evidências, eles podem definir melhor os protocolos de tratamento. Não obstante, a dificuldade de encontrar na literatura estudos sobre a atuação da fisioterapia nestes pacientes encoraja a discussão para novos indícios.

Quanto ao perfil, neste estudo encontramos uma população do sexo masculino, na idade adulta, e autodeclarados pardos e solteiros. Tais características também foram encontradas em outros estudos nacionais ao analisarem pacientes queimados atendidos em Unidades de Emergência pelo Brasil e outros países2-10 e, em um estudo internacional, o perfil dos pacientes vai de encontro com o descrito anteriormente, salvo a raça, a qual foi mais prevalente a caucasiana11.

Sem dúvida, as residências oferecem muitos riscos para ocorrência de queimaduras, visto que é o local mais frequente quando comparadas com a via pública12,13. De acordo com Lima et al.2 e Santos Junior et al.8, as diferenças sociais e de gênero entre homens e mulheres podem justificar a maior propensão de queimaduras em homens, uma vez que estes estão mais expostos a riscos, tanto no âmbito pessoal quanto no profissional, exercendo atividades como eletricistas, mecânicos, encanadores e cozinheiros.

Em nosso estudo observou-se maior ocorrência de queimaduras de terceiro grau, entretanto, a literatura evidencia maior predominância de queimaduras de segundo grau2. Tal discrepância pode ter ocorrido em razão deste estudo ter sido realizado em um centro de referência estadual, que recebe os casos mais graves oriundos de outros hospitais da região, e não em um centro que acolhe todos os tipos de queimaduras.

No decorrer dos últimos anos foi possível detectar uma redução do risco e da mortalidade hospitalar nos pacientes que apresentavam queimaduras extensas, contudo, o risco de morbimortalidade ainda se mantém presente11.

Quanto à SCQ, encontrou-se uma média de 22,5%, semelhante com o dado obtido pelo estudo de Arruda14, com média de 26,98%. Através da Correlação de Spearman, constatamos que, quanto maior foi a superfície corporal queimada, maiores foram os tempos de suporte ventilatório (r=0,642/p<0,001), de internação (r=0,406/p<0,001), de frequência da fisioterapia (r=0,290/p<0,001) e de área corporal afetada (r=0,566/p<0,001).

Tais resultados não configuram surpresa, uma vez que a SCQ é o principal determinante da gravidade do paciente queimado15, sendo, desta forma, um importante influenciador no período necessário para recuperação das áreas corporais afetadas. Fortalecendo esses achados, estudo de Freitas et al.16 também encontrou que, quanto maior a SCQ, maior o tempo que esse paciente ficou internado e isso pode representar um grande impacto econômico e também psicossocial, visto que o paciente fica ausente do trabalho e isolado do convívio familiar por este longo período, além de contribuir para aumento dos casos de óbito.

No que tange aos procedimentos realizados, a grande maioria passou por algum tipo de intervenção cirúrgica e, em nosso estudo, o procedimento disparadamente mais executado foi o desbridamento, seguido do enxerto. Resultados similares foram encontrados por Dias et al.15 ao estudarem pacientes internados em uma Unidade de Tratamento de Queimados de São Paulo.

Segundo Silveira et al.17, é muito comum a utilização de algum suporte ventilatório devido à insuficiência respiratória, entretanto, neste estudo encontramos que apenas 15,6% dos pacientes estudados fizeram uso de algum tipo de suporte ventilatório, em sua maioria a ventilação invasiva.

Outra variável analisada foi o local de internação. Verificamos que a maioria dos pacientes ficaram internados na enfermaria e apenas 25,2% necessitaram de internação em Unidade de Terapia Intensiva. Tal fato se contradiz aos dados encontrados no estudo realizado por Arruda et al.10, que observou que 50% dos pacientes avaliados demandaram de cuidados na Unidade de Terapia Intensiva, tendo como média de internação 14,73 dias.

O uso da malha compressiva se fez necessário em 55,7% dos pacientes estudados. Por outro lado, Batista et al.18 identificaram que apenas 7% dos participantes de seu estudo fizeram uso de tal recurso. De acordo com Itakussu et al.19, há dificuldades na utilização e adequação da malha compressiva pelo indivíduo portador de queimaduras e pela sociedade, mediante os parâmetros impostos pela mesma, além da escassez de informações, levando ao mal uso da malha e consequente alterações no sistema tegumentar.

Com relação às complicações, sequelas e óbitos, encontramos que as cicatrizes hipertróficas foram a sequela mais frequente; que 11,4% dos pacientes tiveram complicações; e que a incidência de óbitos foi de apenas 6,6%, corroborando com os achados da literatura13,14. Os fatos supracitados nos levam a crer que ser um hospital de referência com recursos humanos adequadamente capacitados e sistematização do atendimento pode ter contribuído para os bons resultados evidenciados.

No que diz respeito à fisioterapia dos pacientes analisados, 100% realizaram fisioterapia motora, enquanto 95,8% fizeram fisioterapia respiratória. As condutas mais utilizadas na fisioterapia motora foram a cinesioterapia global, deambulação e o posicionamento. A abordagem fisioterapêutica nos pacientes queimados tem como intuito otimizar e manter a amplitude de movimento, força e função, bem como diminuir as chances de complicações provenientes do efeito do imobilismo20.

Segundo a literatura, tanto os exercícios aeróbios como os resistidos atuam significativamente no aumento da força muscular e no desempenho físico, e que o treinamento físico influencia de forma positiva e direta na melhora da qualidade de vida7.

Já na fisioterapia respiratória, as condutas mais utilizadas foram a terapia de expansão pulmonar, exercícios respiratórios e tosse assistida. Segundo Porter et al.7, a lesão causada pela queimadura altera a função pulmonar e prejudica a capacidade funcional. De acordo com a literatura, as técnicas respiratórias mais utilizadas em pacientes queimados são as de higiene brônquica, técnicas de expansão pulmonar e cinesioterapia respiratória, promovendo a ventilação pulmonar. A fisioterapia é essencial na vida dos pacientes queimados, uma vez que estes são submetidos a diversas alterações físicas e/ou sociais durante e após a internação. Faz-se necessário ressaltar que, apesar dos evidentes benefícios das condutas adotadas no hospital pesquisado, não foi identificada a existência de um protocolo de tratamento fisioterapêutico. Por tais razões, é de suma importância que os fisioterapeutas executem procedimentos baseados em evidência, adotando protocolos de atendimento preconizados pela literatura.

O presente estudo encontrou importantes resultados que podem auxiliar no melhor entendimento do perfil de pacientes queimados e as principais condutas fisioterapêuticas adotadas para esta população. Porém, possíveis limitações precisam ser consideradas, como a análise de dados provenientes de prontuários, que em alguns casos podem estar incompletos ou mal preenchidos, contudo, vale ressaltar que a coleta foi realizada de forma cuidadosa buscando reduzir essa limitação, e que mesmo com esse possível impasse foram encontradas fortes associações, que poderiam ser ainda mais evidentes com a inexistência dessa limitação.


CONCLUSÃO

De acordo com os dados analisados no presente estudo, observou-se que a maioria dos pacientes eram do sexo masculino, havendo maior prevalência de queimaduras na fase adulta, que se declararam pardos e solteiros. Neste estudo predominaram as lesões ocorridas em ambientes domiciliares, como principal agente causador o térmico, classificadas como queimaduras de 3º grau, e sendo evidenciada taxa de 1 a 30% de superfície corporal queimada. No que tange aos desfechos, a grande maioria não teve complicações durante a internação hospitalar, além de ser observado um elevado índice de alta hospitalar com follow-up.

Em se tratando das condutas fisioterapêuticas descritas nos prontuários analisados, na fisioterapia motora os procedimentos mais utilizados foram a cinesioterapia global, a deambulação e o posicionamento. Já na fisioterapia respiratória, as condutas mais descritas foram a terapia de expansão pulmonar, os exercícios respiratórios e a tosse assistida. No entanto, observa-se também uma importante carência de estudos sobre a fisioterapia em pacientes queimados na literatura pesquisada. Dessa forma, ressaltamos que é de suma importância a realização de novos estudos para que sejam estabelecidos protocolos atualizados de atendimento fisioterapêutico aos pacientes queimados.


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Recebido em 20 de Dezembro de 2019.
Aceito em 30 de Dezembro de 2019.

Local de realização do trabalho: Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória, ES, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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