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Artigo de Revisao

Manejo da dor em crianças queimadas: Revisão integrativa

Management of pain in burned children: An integrative review

André Oliveira Paggiaro1; Markinokoff Lima e Silva-Filho2; Viviane Fernandes de Carvalho3; Gustavo Loiola Gomes de Castro4

RESUMO

A dor e o sofrimento estao associados com queimaduras, trazem efeitos fisiológicos e emocionais adversos, principalmente em crianças. O controle adequado da dor é um fator importante na melhora dos resultados clínicos. Este estudo tem como objetivo identificar na literatura os princípios ativos mais utilizados para a analgesia em crianças vítimas de queimaduras. Foi realizada uma revisao com um período de busca entre 2008 e 2018, consultando as bases de dados LILACS, Scielo e Medline/PubMed. Duzentas e vinte e cinco publicaçoes foram encontradas e, após a aplicaçao dos critérios de inclusao e exclusao, 12 artigos relatavam os princípios ativos medicamentosos utilizados para analgesia em crianças queimadas. Os medicamentos mais encontrados foram paracetamol, morfina, ketamina, propofol, AINEs e fentanil. Os profissionais de saúde precisam reconhecer o significado da dor relacionada às crianças queimadas e estar atualizados sobre as várias opçoes farmacológicas disponíveis. Assim, ter aprofundamento sobre dosagem e via de administraçao, bem como o conhecimento com queimaduras pediátricas, pode romper barreiras para beneficiar o paciente com o início precoce da administraçao de analgésicos.

Palavras-chave: Queimaduras. Criança. Dor. Analgésicos. Analgésicos Opioides.

ABSTRACT

Pain and suffering are associated with burns, they bring adverse physiological and emotional effects mainly on children. Adequate pain control is an important factor in improving clinical outcomes. This study aims to identify in the literature the active principles most used for analgesia in children victims of burns. A review was conducted with a search period between 2008 and 2018, consulting the LILACS, Scielo and Medline / PubMed databases. Two hundred and twenty five publications were found and, after the application of the inclusion and exclusion criteria, 12 articles reported the active drug principles used for analgesia in burned children. The most commonly found drugs were paracetamol, morphine, ketamine, propofol, NSAIDs and fentanyl. Health professionals need to recognize the meaning of pain related to burned children and be up to date on the various pharmacological options available. Thus, having in-depth dosing and route of administration as well as knowledge with pediatric burns can break down barriers to benefit the patient with the early onset of analgesic administration.

Keywords: Burns. Child. Pain. Analgesics. Analgesics, Opioid.

INTRODUÇAO

Estima-se que ocorram em torno de 1 milhao de acidentes com queimaduras por ano no Brasil, sendo que aproximadamente 300 mil casos acometem crianças1. As crianças entre 0 a 4 anos sao as mais acometidas por queimaduras, e o principal agente etiológico relatado é a escaldadura, provocada por acidentes domésticos1.

Crianças com queimaduras irao sentir dor, independentemente do local e da profundidade da queimadura, o que pode se intensificar é a relaçao direta entre a extensao, profundidade e a gravidade da dor2-4. As lesoes profundas levam à hipersensibilidade, a qual torna-se pior com os desbridamentos, trocas de curativos, enxertias de pele e criaçao de áreas doadoras5-7.

Crianças com queimaduras têm dores que precisam ser criteriosamente tratadas. A dor, uma vez avaliada, pode ser controlada com analgesia farmacológica específica. A má gestao da dor pode levar à ansiedade antecipatória a procedimentos necessários, como as trocas de curativo, e consequentemente, um limiar de tolerância à dor mais baixo6.

O manejo da dor em pacientes queimados ainda é um desafio para a equipe multidisciplinar. Apesar dos avanços recentes significativos no tratamento desses pacientes, o manejo analgésico inadequado ainda ocorre. Compreender a complexidade das alteraçoes fisiopatológicas, psicológicas e bioquímicas apresentadas por um paciente queimado pediátrico, bem como as opçoes analgésicas disponíveis mais utilizadas, sao boas iniciativas para alcançar o sucesso no tratamento analgésico8.

Considerando que a dor interfere no processo assistencial de crianças hospitalizadas e abordando os aspectos essenciais da fisiopatologia das queimaduras e os efeitos da dor associada ao manejo do tratamento pediátrico com tais lesoes, esse estudo tem por objetivo atualizar os conhecimentos sobre os princípios ativos mais utilizados para controle da dor em crianças vítimas de queimaduras, apontando vantagens e desvantagens das substâncias identificadas, com base na literatura publicada nos últimos 10 anos.


MÉTODO

Para o alcance do objetivo proposto, foi utilizada uma revisao integrativa da literatura. É a mais ampla abordagem metodológica referente às revisoes, permitindo a inclusao de estudos experimentais e nao experimentais para uma compreensao completa do fenômeno analisado, dando suporte para a tomada de decisao e melhoria da prática clínica. A ampla amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama consistente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes9.

Para a operacionalizaçao do desenvolvimento desta revisao, foram percorridas seis etapas: elaboraçao da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussao dos resultados e apresentaçao da revisao integrativa9.

Formulou-se a seguinte questao para guiar esta revisao integrativa: "Quais os princípios ativos mais utilizados para controle da dor em crianças vítimas de queimaduras?".

Estratégia de pesquisa

Trata-se de um estudo de revisao a partir de dados secundários em relaçao aos princípios ativos medicamentosos utilizados para analgesia em crianças vítimas de queimaduras.

Para o levantamento dos artigos, foram feitas buscas nas seguintes bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Medline/PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health). Os descritores utilizados foram: "burns", "pain", "child", "analgesics", "analgesics, opioid" e "anti-inflammatory agents, non-steroidal".

Para a delimitaçao da pesquisa, utilizou-se o operador booleano AND entre os descritores, da seguinte maneira: ((Burns AND Child AND Pain); ((Burns AND Child AND Analgesics); ((Burns AND Child AND Analgesics, Opioid); (Burns AND Child AND Anti-inflammatory agents, non-steroidal).

Critérios de inclusao e exclusao

Para a inclusao, os critérios utilizados foram: 1) artigos originais que relatassem o uso de algum princípio ativo farmacológico para alívio da dor em crianças ou de experiências de profissionais na escolha da analgesia em crianças, publicado por completo em periódicos; 2) publicados em português, inglês e espanhol; 3) referente aos últimos 10 anos (2008 a 2018); 4) pesquisas de ordem experimental e nao experimental em humanos, sendo série de casos, estudos transversais, coortes, estudos caso-controle e ensaios clínicos randomizados ou nao.

Os critérios de exclusao foram: 1) artigos em duplicata; 2) relatos de caso e revisoes; 3) experimentos laboratoriais; 4) pesquisas com uso de tratamento nao farmacológico; 5) uso de produtos fitoterápicos.

Coleta de dados

Para coleta dos dados de cada estudo, as seguintes informaçoes foram recrutadas: título, revista, ano de publicaçao, objetivo proposto, amostra, gravidade das lesoes pelo acometimento da superfície corpórea, princípio ativo utilizado, resultado da analgesia.

Quatro revisores avaliaram de forma independente os artigos encontrados e, considerando os critérios de inclusao e exclusao, definiram a amostra final. Posteriormente, foram extraídos os dados relevantes.


RESULTADOS

Foram encontrados 225 registros nas bases de dados. Após a remoçao de artigos em duplicata, foram selecionados 186 artigos, 174 dos quais excluídos após leitura do título e resumo. No total, 12 estudos10-21 foram incluídos na amostra final (Figura 1).


Figura 1 - Fluxograma da seleçao dos artigos segundo critérios de inclusao e exclusao.



Todos os estudos inclusos propunham analisar, descrever ou comparar o uso de medicamentos utilizados para analgesia em crianças vítimas de queimaduras. O Quadro 1 resume as informaçoes dos 12 artigos10-21 selecionados para compor essa revisao, apresentando os autores e o ano de publicaçao do estudo, títulos de cada artigo e o tipo de estudo que foi proposto para reunir as informaçoes e analisá-las.




O Quadro 2 traz informaçoes10-21 referentes ao local de pesquisa de cada estudo, junto com seus objetivos específicos e os princípios ativos pesquisados.




O número da amostra, com a superfície corporal acometida pela queimadura e a dose analgésica necessária em cada caso podem ser analisadas no Quadro 3.




O desfecho presente em todos os estudos foi o resultado da analgesia utilizada, que pode ser encontrado no Quadro 4.




DISCUSSAO

Apesar de reconhecer a importância acerca da utilizaçao de medicamentos seguros e eficazes no tratamento de crianças com dor durante a internaçao por queimaduras, pouco se é investigado e abordado em pesquisas clínicas. Essa revisao atualizou-se com o acréscimo de apenas 5 artigos, comparado ao estudo publicado anteriormente9, evidenciando a escassez de publicaçoes sobre o tema.

A manutençao de analgesia e/ou sedaçao adequadas em pacientes queimados pediátricos pode ser bastante desafiadora, pois na maioria das vezes os profissionais se deparam com a necessidade de recorrer a altas doses de analgésicos e ansiolíticos, seja pela tolerância que se desenvolve rapidamente, ou pelo desconhecimento do melhor agente farmacológico a ser utilizado22.

Estudos elencam as características fundamentais para que os princípios ativos analgésicos desempenhem perfeitamente sua funçao em crianças: medicaçoes que sejam de fácil administraçao, apresentem boa tolerância, proporcionem uma analgesia de início rápido e que possuam efeitos colaterais mínimos10,13,14.

O tratamento precoce adequado da dor é essencial para o alívio do desconforto do paciente pediátrico, sendo necessária uma atuaçao no momento oportuno, visando uma analgesia que proporcione tranquilidade e conforto necessários para que seja efetivada a terapêutica das lesoes e, possivelmente, prevenir uma disfunçao pós-traumática22.

Em relaçao aos medicamentos mais utilizados e, portanto, àqueles princípios ativos frequentemente administrados na prática clínica, foi encontrado em boa parte dos estudos o paracetamol. É um derivado de p-aminofenol, que exibe atividade analgésica e antipirética, e nao possui atividade anti-inflamatória. Age tanto centralmente como perifericamente para produzir analgesia, podendo obter um poder sinérgico com outros AINH ou opiáceos11,13. Tem poder terapêutico bem indicado, com poucas contraindicaçoes. Pode ser administrado em qualquer idade, inclusive em prematuros, sendo um analgésico útil de primeira linha em pequenas queimaduras e naquelas superficiais10,12.

Apesar de estudos relatarem o uso via retal, pouco habitual no Brasil, a via intravenosa (IV) permite a passagem mais rápida de para a circulaçao sistêmica, levando a um rápido início e distribuiçao mais ágil, resultando em concentraçao plasmática mais elevada em comparaçao com as vias oral e retal10,23. A preparaçao IV é um bom complemento junto com opioides no quadro agudo. Utilizada juntamente com os opioides tem um efeito sinérgico23. Bayat et al.24 descreveram a utilizaçao de paracetamol no tratamento da dor de fundo em crianças, após o ferimento por queimadura aguda e descobriram que 50% destas crianças, especialmente as mais jovens e aqueles com queimaduras menores, nao requerem qualquer dose de morfina.

Os opioides foram relatados nas pesquisas. Eles fornecem analgesia por meio de uma variedade de receptores opioides centrais e periféricos20. O mais utilizado dentre os estudos apresentados, a morfina, tem a menor solubilidade lipídica de todos os opioides, o que representa sua entrada lenta no cérebro e posterior início tardio de seu efeito clínico12,14. Seu metabolismo ocorre no fígado, dando origem a dois metabólitos ativos que se acumulam no caso de insuficiência renal.

Fármaco narcótico com alto poder analgésico, tem efeito que ocorre 10-20 minutos após a administraçao intravenosa de uma dose de bolus de 0,1mg19,20. A administraçao de morfina em infusao contínua nas crianças menores deve ser bastante cuidadosa, pois há relatos de elevada dependência. Taxa e doses devem ser ajustadas de acordo com os escores de dor e sedaçao da criança25.

Ao examinar os tipos de analgésicos opioides comumente usados nos centros de queimaduras norte-americanos, a morfina representa claramente o padrao-ouro, com o uso mais frequente para todas as faixas etárias e para todos os tipos de dor26. Além da possibilidade da elevada dependência, a morfina via oral também traz efeitos colaterais bem conhecidos, como náusea, vômito, sonolência, hipotensao, constipaçao e prurido24.

O fentanil aparece em bastante evidência, sendo utilizado em associaçao a outros fármacos, como também de forma isolada11,19,21. É um analgésico narcótico sintético com potência até 100 vezes maior do que a morfina. Altamente solúvel em lipídeos e tem rápido início de açao (1-2 minutos). Nao libera histamina, proporcionando maior estabilidade hemodinâmica que a morfina11,19,21,25. Porém, sua utilizaçao deve ser bastante respeitada, pois os efeitos colaterais sao relevantes, incluindo hipotensao, bradicardia, apneia, espasmo da parede torácica, rigidez muscular e depressao respiratória21. Em crianças, a dose de 10µg/kg é equivalente à oxicodona 0,2mg24.

Os opiáceos intranasais foram utilizados com sucesso em um departamento de emergência e unidades de queimaduras resultando em bom efeito. Dentre os estudos que citam seu uso, destaca-se o fentanil intranasal27, que tem se mostrado semelhante à morfina oral na disposiçao de analgesia para mudanças de curativos de feridas por queimadura em crianças22,27. Conclui-se, ainda, que é um agente analgésico adequado para uso em queimaduras pediátricas, tanto por si só, como em combinaçao com a morfina oral como agente titulável27.

A oxicodona é um fármaco análogo semissintético da morfina e opioide analgésico. Um agonista puro, com afinidade forte pelos receptores opioides. Sua potência é duas vezes superior à da morfina11. Sendo um medicamento indicado no tratamento da dor de intensidade moderada a intensa, pode ser associado a analgésicos nao opioides ou outras medicaçoes adjuvantes. Torna-se uma alternativa eficaz e segura no cenário da assistência à criança em seguimento ambulatorial19.

Outro opioide utilizado nos estudos encontrados foi a metadona, um narcótico utilizado principalmente para evitar o aparecimento da síndrome de abstinência. Tem excelente biodisponibilidade e duraçao de açao prolongada. Destacou-se como sendo segura e eficiente na gestao de pacientes pediátricos vítimas de queimaduras14.

A ketamina é um agente eficaz quando usado para sedaçao durante procedimentos dolorosos à beira do leito28. Mostrou ser amplamente utilizada durante a troca de curativos de queimados, mas os seus efeitos colaterais psicológicos têm limitado o seu uso. Atua tanto no sistema nervoso central quanto periférico. Exerce forte propriedade analgésica adjuvante por inibiçao da ligaçao do glutamato. Tendo um modo de açao diferente da açao dos opiáceos, tais como a morfina.

O uso de ketamina, em combinaçao com morfina, pode melhorar o alívio da dor21,28. Esta combinaçao reduz a necessidade de altas doses de morfina a serem usadas, minimizando os efeitos colaterais. Todas as crianças sob a administraçao de ketamina devem ser monitoradas com oximetria de pulso contínua, como deve haver o desenvolvimento de um protocolo rigoroso para garantir a administraçao segura ao paciente pediátrico com queimaduras21,24,28,29.

Os anti-inflamatórios nao esteroidais (AINEs) sao um grupo variado de fármacos que têm em comum a capacidade de controlar a inflamaçao, de analgesia, e de combater a febre. Atuam reduzindo a síntese de prostaglandinas pela inibiçao das enzimas ciclo-oxigenases (COX-1 e COX-2), diferindo na seleçao de açao sobre estas. O uso criterioso de AINEs pode ser realizado, mas seus efeitos colaterais se tornam um fator limitante24.

Doses crescentes de opioides e benzodiazepínicos oferecem pouco benefício adicional, aumentando a incidência de efeitos colaterais. A dexmedetomidina é um novo agonista alfa 2-adrenérgicos que proporciona sedaçao, ansiólise, analgesia e com muito menos depressao respiratória do que outros sedativos22.

Saber qual fármaco utilizar no tratamento das crianças queimadas é necessário para diminuir a ansiedade e a agitaçao que ocorrem devido às dores causadas pelas lesoes decorrentes do trauma e principalmente pela realizaçao de procedimentos efetuados no ambiente hospitalar28,30.

A combinaçao de analgésicos e sedativos se torna necessária para uma melhor evoluçao do quadro da criança, dependendo da gravidade ao qual cada uma se encontra. Entretanto, a utilizaçao equivocada desses fármacos pode influir negativamente, levando a um prolongamento da necessidade de suporte ventilatório, aumento da morbimortalidade e consequente acréscimo na duraçao da internaçao da criança30.

A utilizaçao de protocolos que promovam a seleçao apropriada de medicamentos, a administraçao correta e uma monitorizaçao atenta podem melhorar a qualidade da analgesia e sedaçao, evitando os possíveis efeitos adversos30. Assim, cabe ao profissional se apropriar da farmacodinâmica de cada medicamento, os efeitos secundários, possibilidade de ventilaçao mecânica existente, estado nutricional atual, funçoes renal e hepática, dentre outros pontos nao contemplados pelos estudos encontrados nessa revisao.


CONCLUSAO

Os medicamentos encontrados apresentam características que os tornam eficazes na analgesia de pacientes pediátricos queimados, mas os estudos publicados sobre o assunto ainda sao poucos nos últimos tempos para que se possa assegurar ainda mais sua prática clínica.

Os profissionais precisam reconhecer o significado da dor associada às queimaduras em crianças e estar cientes das várias opçoes farmacológicas disponíveis. Deve-se prezar pelo uso criterioso dos agentes medicamentosos para atender às necessidades individuais e, assim, alcançar resultados satisfatórios. Ter aprofundamento sobre dosagem e via de administraçao, bem como o conhecimento de queimaduras pediátricas, pode romper barreiras para beneficiar o paciente com o início precoce da administraçao de analgésico


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES


• O uso criterioso dos medicamentos sob medida para atender às necessidades individuais, associado à abordagem multidisciplinar, é frequentemente necessário para alcançar resultados ideais.

• Os profissionais de saúde precisam reconhecer e apreciar o significado da dor associada às queimaduras em crianças e estar cientes das várias opçoes farmacológicas existentes.

• Há uma escassez de estudos clínicos que abordem o tema em questao. Deve ser estimulada a pesquisa para mais embasamento no uso dos medicamentos em crianças queimadas.



AGRADECIMENTO

Agradecemos a Coordenaçao de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pois este trabalho foi realizado durante bolsa de estudos ao aluno Markinokoff, apoiada pela CAPES na Pós-Graduaçao (Mestrado) da Universidade Guarulhos.


REFERENCIAS

1. Cruz BF, Cordovil PBL, Batista KNM. Epidemiological profile of patients who suffered burns in Brazil: literature review. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(4):246-50.

2. Santaniello JM, Luchette FA, Esposito TJ, Gunawan H, Reed RL, Davis KA, et al. Ten year experience of burn, trauma, and combined burn/trauma injuries comparing outcomes. J Trauma. 2004;57(4):696-700.

3. Kao CC, Garner WL. Acute burns. Plast Reconstr Surg. 2000;105(7):2482-92.

4. Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds. BMJ. 2009;338:b1037.

5. Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns: pathophysiology and types of burns. BMJ. 2004;328(7453):1427-9.

6. Gallagher G, Rae CP, Kenny GN, Kinsella J. The use of a target-controlled infusion of alfentanil to provide analgesia for burn dressing changes: A dose finding study. Anaesthesia. 2000;55(12):1159-63.

7. Norman AT, Judkins KC. Pain in the patient with burns. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2004;4(2):57-61.

8. Castro RJA, Leal PC, Sakata RK. Pain management in burn patients. Rev Bras Anestesiol. 2013;63(1):154-8.

9. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisao integrativa: o que é e como fazer. Einstein. 2010;8(1 Pt 1):102-6.

10. Baartmans MG, de Jong AE, van Baar ME, Beerthuizen GI, van Loey NE, Tibboel D, et al. Early management in children with burns: Cooling, wound care and pain management. Burns. 2016;42(4):777-82.

11. Myers R, Lozenski J, Wyatt M, Peña M, Northrop K, Bhavsar D, et al. Sedation and Analgesia for Dressing Change: A Survey of American Burn Association Burn Centers. J Burn Care Res. 2017;38(1):e48-e54.

12. Cox SG, Martinez R, Glick A, Numanoglu A, Rode H. A review of community management of paediatric burns. Burns. 2015;41(8):1805-10.

13. Seol TK, Lim JK, Yoo EK, Min SW, Kim CS, Hwang JY. Propofol-ketamine or propofolremifentanil for deep sedation and analgesia in pediatric patients undergoing burn dressing changes: a randomized clinical trial. Paediatr Anaesth. 2015;25(6):560-6.

14. Gamst-Jensen H, Vedel PN, Lindberg-Larsen VO, Egerod I. Acute pain management in burn patients: appraisal and thematic analysis of four clinical guidelines. Burns. 2014;40(8):1463-9.

15. Brunette KE, Anderson BJ, Thomas J, Wiesner L, Herd DW, Schulein S. Exploring the pharmacokinetics of oral ketamine in children undergoing burns procedures. Paediatr Anaesth. 2011;21(6):653-62.

16. Stoddard FJ Jr, White GW, Kazis LE, Murphy JM, Sorrentino EA, Hinson M, et al. Patterns of medication administration from 2001 to 2009 in the treatment of children with acute burn injuries: a multicenter study. J Burn Care Res. 2011;32(5):519-28.

17. Gottschlich MM, Mayes T, Khoury J, McCall J, Simakajornboon N, Kagan RJ. The effect of ketamine administration on nocturnal sleep architecture. J Burn Care Res. 2011;32(5):535-40.

18. Kargi E, Tekerekoglu B. Usage of lidocaine-prilocaine cream in the treatment of postburn pain in pediatric patients. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(3):229-32.

19. Wibbenmeyer L, Sevier A, Liao J, Williams I, Light T, Latenser B, et al. The impact of opioid administration on resuscitation volumes in thermally injured patients. J Burn Care Res. 2010;31(1):48-56.

20. Stoddard FJ Jr, Sorrentino EA, Ceranoglu TA, Saxe G, Murphy JM, Drake JE, et al. Preliminary evidence for the effects of morphine on posttraumatic stress disorder symptoms in one- to four-year-olds with burns. J Burn Care Res. 2009;30(5):836-43.

21. Tosun Z, Esmaoglu A, Coruh A. Propofol-ketamine vs propofol-fentanyl combinations for deep sedation and analgesia in pediatric patients undergoing burn dressing changes. Paediatr Anaesth. 2008;18(1):43-7.

22. Walker J, Maccallum M, Fischer C, Kopcha R, Saylors R, McCall J. Sedation using dexmedetomidine in pediatric burn patients. J Burn Care Res. 2006;27(2):206-10.

23. Heinrich M, Wetzstein V, Muensterer OJ, Till H. Conscious sedation: Off-label use of rectal S(+)-ketamine and midazolam for wound dressing changes in paediatric heat injuries. Eur J Pediatr Surg. 2004;14(4):235-9.

24. Bayat A, Ramaiah R, Bhananker SM. Analgesia and sedation for children undergoing burn wound care. Expert Rev Neurother. 2010;10(11):1747-59.

25. White MC, Karsli C. Long-term use of an intravenous ketamine infusion in a child with significant burns. Paediatr Anaesth. 2007;17(11):1102-4.

26. Martin-Herz SP, Patterson DR, Honari S, Gibbons J, Gibran N, Heimbach DM. Pediatric pain control practices of North American Burn Centers. J Burn Care Rehabil. 2003;24(1):26-36.

27. Borland ML, Bergesio R, Pascoe EM, Turner S, Woodger S. Intranasal fentanyl is an equivalent analgesic to oral morphine in paediatric burns patients for dressing changes: a randomised double blind crossover study. Burns. 2005;31(7):831-7.

28. Owens VF, Palmieri TL, Comroe CM, Conroy JM, Scavone JA, Greenhalgh DG. Ketamine: a safe and effective agent for painful procedures in the pediatric burn patient. J Burn Care Res. 2006;27(2):211-6.

29. Seidlová D, Zemanová J, Cundrle I, Suchánek I. Pain management in children with burn injuries. Acta Chir Plast. 2003;45(3):81-2.

30. Gandhi M, Thomson C, Lord D, Enoch S. Management of pain in children with burns. Int J Pediatr. 2010;2010:pii: 825657.









Recebido em 9 de Outubro de 2018.
Aceito em 24 de Abril de 2019.

Local de realização do trabalho: Universidade Guarulhos, Guarulhos, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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