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Manejo da dor em crianças queimadas: Revisão integrativa

Management of pain in burned children: An integrative review

André Oliveira Paggiaro1; Markinokoff Lima e Silva-Filho2; Viviane Fernandes de Carvalho3; Gustavo Loiola Gomes de Castro4

RESUMO

A dor e o sofrimento estão associados com queimaduras, trazem efeitos fisiológicos e emocionais adversos, principalmente em crianças. O controle adequado da dor é um fator importante na melhora dos resultados clínicos. Este estudo tem como objetivo identificar na literatura os princípios ativos mais utilizados para a analgesia em crianças vítimas de queimaduras. Foi realizada uma revisão com um período de busca entre 2008 e 2018, consultando as bases de dados LILACS, Scielo e Medline/PubMed. Duzentas e vinte e cinco publicações foram encontradas e, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 12 artigos relatavam os princípios ativos medicamentosos utilizados para analgesia em crianças queimadas. Os medicamentos mais encontrados foram paracetamol, morfina, ketamina, propofol, AINEs e fentanil. Os profissionais de saúde precisam reconhecer o significado da dor relacionada às crianças queimadas e estar atualizados sobre as várias opções farmacológicas disponíveis. Assim, ter aprofundamento sobre dosagem e via de administração, bem como o conhecimento com queimaduras pediátricas, pode romper barreiras para beneficiar o paciente com o início precoce da administração de analgésicos.

Palavras-chave: Queimaduras. Criança. Dor. Analgésicos. Analgésicos Opioides.

ABSTRACT

Pain and suffering are associated with burns, they bring adverse physiological and emotional effects mainly on children. Adequate pain control is an important factor in improving clinical outcomes. This study aims to identify in the literature the active principles most used for analgesia in children victims of burns. A review was conducted with a search period between 2008 and 2018, consulting the LILACS, Scielo and Medline / PubMed databases. Two hundred and twenty five publications were found and, after the application of the inclusion and exclusion criteria, 12 articles reported the active drug principles used for analgesia in burned children. The most commonly found drugs were paracetamol, morphine, ketamine, propofol, NSAIDs and fentanyl. Health professionals need to recognize the meaning of pain related to burned children and be up to date on the various pharmacological options available. Thus, having in-depth dosing and route of administration as well as knowledge with pediatric burns can break down barriers to benefit the patient with the early onset of analgesic administration.

Keywords: Burns. Child. Pain. Analgesics. Analgesics, Opioid.

INTRODUÇÃO

Estima-se que ocorram em torno de 1 milhão de acidentes com queimaduras por ano no Brasil, sendo que aproximadamente 300 mil casos acometem crianças1. As crianças entre 0 a 4 anos são as mais acometidas por queimaduras, e o principal agente etiológico relatado é a escaldadura, provocada por acidentes domésticos1.

Crianças com queimaduras irão sentir dor, independentemente do local e da profundidade da queimadura, o que pode se intensificar é a relação direta entre a extensão, profundidade e a gravidade da dor2-4. As lesões profundas levam à hipersensibilidade, a qual torna-se pior com os desbridamentos, trocas de curativos, enxertias de pele e criação de áreas doadoras5-7.

Crianças com queimaduras têm dores que precisam ser criteriosamente tratadas. A dor, uma vez avaliada, pode ser controlada com analgesia farmacológica específica. A má gestão da dor pode levar à ansiedade antecipatória a procedimentos necessários, como as trocas de curativo, e consequentemente, um limiar de tolerância à dor mais baixo6.

O manejo da dor em pacientes queimados ainda é um desafio para a equipe multidisciplinar. Apesar dos avanços recentes significativos no tratamento desses pacientes, o manejo analgésico inadequado ainda ocorre. Compreender a complexidade das alterações fisiopatológicas, psicológicas e bioquímicas apresentadas por um paciente queimado pediátrico, bem como as opções analgésicas disponíveis mais utilizadas, são boas iniciativas para alcançar o sucesso no tratamento analgésico8.

Considerando que a dor interfere no processo assistencial de crianças hospitalizadas e abordando os aspectos essenciais da fisiopatologia das queimaduras e os efeitos da dor associada ao manejo do tratamento pediátrico com tais lesões, esse estudo tem por objetivo atualizar os conhecimentos sobre os princípios ativos mais utilizados para controle da dor em crianças vítimas de queimaduras, apontando vantagens e desvantagens das substâncias identificadas, com base na literatura publicada nos últimos 10 anos.


MÉTODO

Para o alcance do objetivo proposto, foi utilizada uma revisão integrativa da literatura. É a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado, dando suporte para a tomada de decisão e melhoria da prática clínica. A ampla amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama consistente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes9.

Para a operacionalização do desenvolvimento desta revisão, foram percorridas seis etapas: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa9.

Formulou-se a seguinte questão para guiar esta revisão integrativa: "Quais os princípios ativos mais utilizados para controle da dor em crianças vítimas de queimaduras?".

Estratégia de pesquisa

Trata-se de um estudo de revisão a partir de dados secundários em relação aos princípios ativos medicamentosos utilizados para analgesia em crianças vítimas de queimaduras.

Para o levantamento dos artigos, foram feitas buscas nas seguintes bases de dados: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online) e Medline/PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health). Os descritores utilizados foram: "burns", "pain", "child", "analgesics", "analgesics, opioid" e "anti-inflammatory agents, non-steroidal".

Para a delimitação da pesquisa, utilizou-se o operador booleano AND entre os descritores, da seguinte maneira: ((Burns AND Child AND Pain); ((Burns AND Child AND Analgesics); ((Burns AND Child AND Analgesics, Opioid); (Burns AND Child AND Anti-inflammatory agents, non-steroidal).

Critérios de inclusão e exclusão

Para a inclusão, os critérios utilizados foram: 1) artigos originais que relatassem o uso de algum princípio ativo farmacológico para alívio da dor em crianças ou de experiências de profissionais na escolha da analgesia em crianças, publicado por completo em periódicos; 2) publicados em português, inglês e espanhol; 3) referente aos últimos 10 anos (2008 a 2018); 4) pesquisas de ordem experimental e não experimental em humanos, sendo série de casos, estudos transversais, coortes, estudos caso-controle e ensaios clínicos randomizados ou não.

Os critérios de exclusão foram: 1) artigos em duplicata; 2) relatos de caso e revisões; 3) experimentos laboratoriais; 4) pesquisas com uso de tratamento não farmacológico; 5) uso de produtos fitoterápicos.

Coleta de dados

Para coleta dos dados de cada estudo, as seguintes informações foram recrutadas: título, revista, ano de publicação, objetivo proposto, amostra, gravidade das lesões pelo acometimento da superfície corpórea, princípio ativo utilizado, resultado da analgesia.

Quatro revisores avaliaram de forma independente os artigos encontrados e, considerando os critérios de inclusão e exclusão, definiram a amostra final. Posteriormente, foram extraídos os dados relevantes.


RESULTADOS

Foram encontrados 225 registros nas bases de dados. Após a remoção de artigos em duplicata, foram selecionados 186 artigos, 174 dos quais excluídos após leitura do título e resumo. No total, 12 estudos10-21 foram incluídos na amostra final (Figura 1).


Figura 1 - Fluxograma da seleção dos artigos segundo critérios de inclusão e exclusão.



Todos os estudos inclusos propunham analisar, descrever ou comparar o uso de medicamentos utilizados para analgesia em crianças vítimas de queimaduras. O Quadro 1 resume as informações dos 12 artigos10-21 selecionados para compor essa revisão, apresentando os autores e o ano de publicação do estudo, títulos de cada artigo e o tipo de estudo que foi proposto para reunir as informações e analisá-las.




O Quadro 2 traz informações10-21 referentes ao local de pesquisa de cada estudo, junto com seus objetivos específicos e os princípios ativos pesquisados.




O número da amostra, com a superfície corporal acometida pela queimadura e a dose analgésica necessária em cada caso podem ser analisadas no Quadro 3.




O desfecho presente em todos os estudos foi o resultado da analgesia utilizada, que pode ser encontrado no Quadro 4.




DISCUSSÃO

Apesar de reconhecer a importância acerca da utilização de medicamentos seguros e eficazes no tratamento de crianças com dor durante a internação por queimaduras, pouco se é investigado e abordado em pesquisas clínicas. Essa revisão atualizou-se com o acréscimo de apenas 5 artigos, comparado ao estudo publicado anteriormente9, evidenciando a escassez de publicações sobre o tema.

A manutenção de analgesia e/ou sedação adequadas em pacientes queimados pediátricos pode ser bastante desafiadora, pois na maioria das vezes os profissionais se deparam com a necessidade de recorrer a altas doses de analgésicos e ansiolíticos, seja pela tolerância que se desenvolve rapidamente, ou pelo desconhecimento do melhor agente farmacológico a ser utilizado22.

Estudos elencam as características fundamentais para que os princípios ativos analgésicos desempenhem perfeitamente sua função em crianças: medicações que sejam de fácil administração, apresentem boa tolerância, proporcionem uma analgesia de início rápido e que possuam efeitos colaterais mínimos10,13,14.

O tratamento precoce adequado da dor é essencial para o alívio do desconforto do paciente pediátrico, sendo necessária uma atuação no momento oportuno, visando uma analgesia que proporcione tranquilidade e conforto necessários para que seja efetivada a terapêutica das lesões e, possivelmente, prevenir uma disfunção pós-traumática22.

Em relação aos medicamentos mais utilizados e, portanto, àqueles princípios ativos frequentemente administrados na prática clínica, foi encontrado em boa parte dos estudos o paracetamol. É um derivado de p-aminofenol, que exibe atividade analgésica e antipirética, e não possui atividade anti-inflamatória. Age tanto centralmente como perifericamente para produzir analgesia, podendo obter um poder sinérgico com outros AINH ou opiáceos11,13. Tem poder terapêutico bem indicado, com poucas contraindicações. Pode ser administrado em qualquer idade, inclusive em prematuros, sendo um analgésico útil de primeira linha em pequenas queimaduras e naquelas superficiais10,12.

Apesar de estudos relatarem o uso via retal, pouco habitual no Brasil, a via intravenosa (IV) permite a passagem mais rápida de para a circulação sistêmica, levando a um rápido início e distribuição mais ágil, resultando em concentração plasmática mais elevada em comparação com as vias oral e retal10,23. A preparação IV é um bom complemento junto com opioides no quadro agudo. Utilizada juntamente com os opioides tem um efeito sinérgico23. Bayat et al.24 descreveram a utilização de paracetamol no tratamento da dor de fundo em crianças, após o ferimento por queimadura aguda e descobriram que 50% destas crianças, especialmente as mais jovens e aqueles com queimaduras menores, não requerem qualquer dose de morfina.

Os opioides foram relatados nas pesquisas. Eles fornecem analgesia por meio de uma variedade de receptores opioides centrais e periféricos20. O mais utilizado dentre os estudos apresentados, a morfina, tem a menor solubilidade lipídica de todos os opioides, o que representa sua entrada lenta no cérebro e posterior início tardio de seu efeito clínico12,14. Seu metabolismo ocorre no fígado, dando origem a dois metabólitos ativos que se acumulam no caso de insuficiência renal.

Fármaco narcótico com alto poder analgésico, tem efeito que ocorre 10-20 minutos após a administração intravenosa de uma dose de bolus de 0,1mg19,20. A administração de morfina em infusão contínua nas crianças menores deve ser bastante cuidadosa, pois há relatos de elevada dependência. Taxa e doses devem ser ajustadas de acordo com os escores de dor e sedação da criança25.

Ao examinar os tipos de analgésicos opioides comumente usados nos centros de queimaduras norte-americanos, a morfina representa claramente o padrão-ouro, com o uso mais frequente para todas as faixas etárias e para todos os tipos de dor26. Além da possibilidade da elevada dependência, a morfina via oral também traz efeitos colaterais bem conhecidos, como náusea, vômito, sonolência, hipotensão, constipação e prurido24.

O fentanil aparece em bastante evidência, sendo utilizado em associação a outros fármacos, como também de forma isolada11,19,21. É um analgésico narcótico sintético com potência até 100 vezes maior do que a morfina. Altamente solúvel em lipídeos e tem rápido início de ação (1-2 minutos). Não libera histamina, proporcionando maior estabilidade hemodinâmica que a morfina11,19,21,25. Porém, sua utilização deve ser bastante respeitada, pois os efeitos colaterais são relevantes, incluindo hipotensão, bradicardia, apneia, espasmo da parede torácica, rigidez muscular e depressão respiratória21. Em crianças, a dose de 10µg/kg é equivalente à oxicodona 0,2mg24.

Os opiáceos intranasais foram utilizados com sucesso em um departamento de emergência e unidades de queimaduras resultando em bom efeito. Dentre os estudos que citam seu uso, destaca-se o fentanil intranasal27, que tem se mostrado semelhante à morfina oral na disposição de analgesia para mudanças de curativos de feridas por queimadura em crianças22,27. Conclui-se, ainda, que é um agente analgésico adequado para uso em queimaduras pediátricas, tanto por si só, como em combinação com a morfina oral como agente titulável27.

A oxicodona é um fármaco análogo semissintético da morfina e opioide analgésico. Um agonista puro, com afinidade forte pelos receptores opioides. Sua potência é duas vezes superior à da morfina11. Sendo um medicamento indicado no tratamento da dor de intensidade moderada a intensa, pode ser associado a analgésicos não opioides ou outras medicações adjuvantes. Torna-se uma alternativa eficaz e segura no cenário da assistência à criança em seguimento ambulatorial19.

Outro opioide utilizado nos estudos encontrados foi a metadona, um narcótico utilizado principalmente para evitar o aparecimento da síndrome de abstinência. Tem excelente biodisponibilidade e duração de ação prolongada. Destacou-se como sendo segura e eficiente na gestão de pacientes pediátricos vítimas de queimaduras14.

A ketamina é um agente eficaz quando usado para sedação durante procedimentos dolorosos à beira do leito28. Mostrou ser amplamente utilizada durante a troca de curativos de queimados, mas os seus efeitos colaterais psicológicos têm limitado o seu uso. Atua tanto no sistema nervoso central quanto periférico. Exerce forte propriedade analgésica adjuvante por inibição da ligação do glutamato. Tendo um modo de ação diferente da ação dos opiáceos, tais como a morfina.

O uso de ketamina, em combinação com morfina, pode melhorar o alívio da dor21,28. Esta combinação reduz a necessidade de altas doses de morfina a serem usadas, minimizando os efeitos colaterais. Todas as crianças sob a administração de ketamina devem ser monitoradas com oximetria de pulso contínua, como deve haver o desenvolvimento de um protocolo rigoroso para garantir a administração segura ao paciente pediátrico com queimaduras21,24,28,29.

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são um grupo variado de fármacos que têm em comum a capacidade de controlar a inflamação, de analgesia, e de combater a febre. Atuam reduzindo a síntese de prostaglandinas pela inibição das enzimas ciclo-oxigenases (COX-1 e COX-2), diferindo na seleção de ação sobre estas. O uso criterioso de AINEs pode ser realizado, mas seus efeitos colaterais se tornam um fator limitante24.

Doses crescentes de opioides e benzodiazepínicos oferecem pouco benefício adicional, aumentando a incidência de efeitos colaterais. A dexmedetomidina é um novo agonista alfa 2-adrenérgicos que proporciona sedação, ansiólise, analgesia e com muito menos depressão respiratória do que outros sedativos22.

Saber qual fármaco utilizar no tratamento das crianças queimadas é necessário para diminuir a ansiedade e a agitação que ocorrem devido às dores causadas pelas lesões decorrentes do trauma e principalmente pela realização de procedimentos efetuados no ambiente hospitalar28,30.

A combinação de analgésicos e sedativos se torna necessária para uma melhor evolução do quadro da criança, dependendo da gravidade ao qual cada uma se encontra. Entretanto, a utilização equivocada desses fármacos pode influir negativamente, levando a um prolongamento da necessidade de suporte ventilatório, aumento da morbimortalidade e consequente acréscimo na duração da internação da criança30.

A utilização de protocolos que promovam a seleção apropriada de medicamentos, a administração correta e uma monitorização atenta podem melhorar a qualidade da analgesia e sedação, evitando os possíveis efeitos adversos30. Assim, cabe ao profissional se apropriar da farmacodinâmica de cada medicamento, os efeitos secundários, possibilidade de ventilação mecânica existente, estado nutricional atual, funções renal e hepática, dentre outros pontos não contemplados pelos estudos encontrados nessa revisão.


CONCLUSÃO

Os medicamentos encontrados apresentam características que os tornam eficazes na analgesia de pacientes pediátricos queimados, mas os estudos publicados sobre o assunto ainda são poucos nos últimos tempos para que se possa assegurar ainda mais sua prática clínica.

Os profissionais precisam reconhecer o significado da dor associada às queimaduras em crianças e estar cientes das várias opções farmacológicas disponíveis. Deve-se prezar pelo uso criterioso dos agentes medicamentosos para atender às necessidades individuais e, assim, alcançar resultados satisfatórios. Ter aprofundamento sobre dosagem e via de administração, bem como o conhecimento de queimaduras pediátricas, pode romper barreiras para beneficiar o paciente com o início precoce da administração de analgésico


PRINCIPAIS CONTRIBUIÇÕES


• O uso criterioso dos medicamentos sob medida para atender às necessidades individuais, associado à abordagem multidisciplinar, é frequentemente necessário para alcançar resultados ideais.

• Os profissionais de saúde precisam reconhecer e apreciar o significado da dor associada às queimaduras em crianças e estar cientes das várias opções farmacológicas existentes.

• Há uma escassez de estudos clínicos que abordem o tema em questão. Deve ser estimulada a pesquisa para mais embasamento no uso dos medicamentos em crianças queimadas.



AGRADECIMENTO

Agradecemos a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pois este trabalho foi realizado durante bolsa de estudos ao aluno Markinokoff, apoiada pela CAPES na Pós-Graduação (Mestrado) da Universidade Guarulhos.


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Recebido em 9 de Outubro de 2018.
Aceito em 24 de Abril de 2019.

Local de realização do trabalho: Universidade Guarulhos, Guarulhos, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.


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