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Perfil epidemiológico dos pacientes com lesão inalatória que foram atendidos em uma Unidade de Queimados de um Hospital de Pronto-Socorro

Epidemiological profile of patients with inhaled lesions who were treated in a Burns Unit of a First Aid Hospital

Renata Chlalup Silveira1; Priscila Pinheiro dos Santos2; Fernanda Machado Kutchak3; Eder Kroeff Cardoso4

RESUMO

OBJETIVO: Descrever o perfil e o desfecho pós-alta hospitalar, além de sequelas pulmonares em pacientes com queimaduras inalatórias internados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.
MÉTODO: Estudo quantitativo, descritivo e transversal desenvolvido no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS). Foram selecionados prontuários de pacientes internados na UTI queimados do hospital com diagnóstico de queimadura inalatória durante os anos de 2013 e 2014. Dados sociodemográficos dos pacientes foram coletados, bem como aqueles relacionados ao trauma e à internação, como tipo de queimadura, superfície corporal atingida, tratamento realizado no hospital, necessidade de ventilação mecânica e tempo de internação. Incluíram-se pacientes com lesão inalatória e que também tinham outros tipos de queimaduras, como de pele, mucosas e olhos. Não participaram pacientes que não apresentaram queimadura inalatória. Os pacientes responderam um questionário semiestruturado sobre as principais dificuldades encontradas pós-alta hospitalar e as principais alterações respiratórias remanescentes.
RESULTADOS: Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino, adultos, necessitaram de suporte ventilatório, permaneceram internados em tempo prolongado, tiveram queimaduras extensas e de segundo grau, em sua maioria em regiões como face e tórax, além de apresentarem pneumonia como complicação pulmonar.
CONCLUSÃO: Os resultados sugerem a inserção do profissional fisioterapeuta nos diversos níveis de atenção ao cuidado do paciente queimado.

Palavras-chave: Queimaduras. Lesão por Inalação de Fumaça. Epidemiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the profile and outcome after hospital discharge in addition to pulmonary sequelae in patients with inhaled burns hospitalized at the Hospital of Pronto Socorro in Porto Alegre.
METHODS: The quantitative, descriptive and cross-sectional study was carried out at the Hospital of Pronto Socorro in Porto Alegre (HPS). The medical records of patients hospitalized in the ICU who were burned at the hospital with a diagnosis of inhalation burn during the years of 2013 and 2014 were selected. Sociodemographic data were collected from the patients, as well as those related to trauma and hospitalization, such as burns, burned body surface, treatment performed at the hospital, need for mechanical ventilation and length of hospital stay. Those with inhaled lesions were included and also presented other types of burns, such as skin, mucous membranes and eyes. Those who did not present inhaled burn were excluded from the study. The patients answered a semi-structured questionnaire about the main difficulties encountered after hospital discharge and the main remaining respiratory changes.
RESULTS: Patients were mostly males, adults, required ventilatory support, were hospitalized in a prolonged period, had extensive and second degree burns mostly in regions such as the face and chest, and presented pneumonia as a pulmonary complication.
CONCLUSION: The results suggest the insertion of the professional physiotherapist in the various levels of attention to the care of the burned patient, considering the need for both short and long term rehabilitation in this patient profile.

Keywords: Burns. Smoke Inhalation Injury. Epidemiology.

INTRODUÇÃO

No Brasil, cerca de 100.000 pacientes por ano procuram atendimento hospitalar vítimas de queimaduras. As condições em que essas queimaduras ocorrem podem provocar lesões graves e fatais. A superfície corporal queimada (SCQ) e a profundidade das lesões são fatores diretamente relacionados ao prognóstico, além da presença de lesão das vias aéreas por inalação de fumaça1.

A lesão inalatória é o resultado do processo inflamatório das vias aéreas após a inalação de produtos incompletos da combustão2. A lesão por inalação de fumaça ocorre com frequência em vítimas de queimaduras por chama, e vem aumentando à medida que se torna mais comum a utilização de plásticos e outros materiais sintéticos3.

A suspeita diagnóstica é baseada na história de exposição à fumaça, principalmente em ambiente fechado. Além disso, vários sinais e sintomas, como queimaduras de face, fuligem no escarro, conjuntivite, lacrimejamento, estridor, desconforto respiratório, sibilância, tosse produtiva e dispneia também devem levar à suspeita clínica4,5.

Cerca de 55 a 80% da mortalidade ocorrida em incêndios deve-se à inalação de fumaça, estando relacionada com a sua toxicidade local e sistêmica e complicações secundárias às lesões do trato respiratório6. Complicações respiratórias pela inalação de fumaça são uma das razões mais comuns de insuficiência respiratória aguda em queimados7.

De acordo com Barbas et al.8, a recuperação da função pulmonar pode ocorrer lentamente nos pacientes com lesões inalatórias, havendo também uma série de alterações fisiopatológicas nas vias aéreas e parênquima pulmonar, podendo gerar complicações tardias importantes.

Devido ao grau de insuficiência respiratória que esses pacientes chegam a desenvolver, em muitas ocasiões necessitam de longos períodos de tratamento em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e suporte ventilatório mecânico3. Contudo, poucos trabalhos têm avaliado a longo prazo as alterações pulmonares remanescentes às lesões por queimadura e inalação6. Por essa razão, necessitamos de ações intersetoriais que garantam a continuidade do acompanhamento do paciente, seja em ambiente ambulatorial especializado ou atenção primária9.

Dessa forma, o objetivo desse estudo foi descrever o desfecho pós-alta hospitalar e sequelas pulmonares em pacientes com queimaduras inalatórias internados no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.


MÉTODO

Estudo transversal, descritivo, retrospectivo e prospectivo de caráter quantitativo, foi desenvolvido no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS), RS. Foram selecionados prontuários de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de queimados do hospital com diagnóstico de queimadura inalatória durante os anos de 2013 e 2014.

Foram coletados dados demográficos e de identificação do paciente, idade, gênero, cidade onde mora, telefone e dados referentes ao tratamento realizado no hospital, tempo de internação e ventilação mecânica, além do tipo de queimadura e superfície corporal atingida. Foram excluídos do estudo aqueles que não apresentaram queimadura inalatória. Foram incluídos aqueles com lesão inalatória e que também tinham outros tipos de queimaduras, como de pele, mucosas e olhos.

Os pacientes considerados elegíveis para participarem do estudo foram contatados via telefone. Nesta primeira ligação, os pacientes foram convidados a participar da pesquisa e lido a eles o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles que aceitaram participar do estudo receberam, via Correios, o TCLE para ser assinado e reenviado para os pesquisadores. Só fizeram parte do estudo os pacientes aceitaram participar e que retornaram o termo dentro do prazo determinado.

Os pesquisadores, após receberem o termo assinado pelos participantes, entraram em contato novamente com objetivo de aplicar um questionário semiestruturado sobre as principais dificuldades encontradas na busca de atendimento pós-alta hospitalar e as principais alterações respiratórias remanescentes. No caso das crianças o questionário foi respondido pelos responsáveis legais.

Os dados coletados foram distribuídos no Microsoft Excel 2010 e analisados no programa SPSS versão 21.0. Foi realizada análise descritiva dos dados coletados do perfil dos pacientes com as respostas do questionário e apresentada por meio de porcentagens para as variáveis categóricas e média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica para as variáveis contínuas. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Saúde Pública (ESP-RS) e pelo comitê da Prefeitura Municipal de Porto Alegre (PMPA), sob o número do parecer de aprovação: 1.226.125.


RESULTADOS

Foram analisados 162 prontuários de pacientes internados na UTI de queimados nos anos de 2013 e 2014. Destes, 37 pacientes (22,8%) apresentaram diagnóstico de lesão inalatória. Dos pacientes com lesão inalatória, 11 (29,7%) foram a óbito durante a internação. Foi descrito o perfil dos 26 pacientes restantes (Tabela 1).




A média de idade foi de 27,2 anos (DP=10,7), com idades entre 4 e 54 anos, a maioria era do sexo masculino (61,5%), a mediana do tempo de internação foi de 22 dias e tempo de ventilação mecânica, de 11 dias. Em relação ao tipo de queimadura, foi encontrado maior percentual de queimaduras de segundo grau (46,2%) seguidas da queimadura de terceiro grau (42,3%); as regiões mais atingidas foram a face e o tórax, e a sequela pulmonar mais diagnosticada foi a pneumonia (73,1%). A causa da queimadura dos pacientes com lesão inalatória está descrita na Figura 1.


Figura 1 - Principais causas da queimadura



Dos pacientes com lesão inalatória, 26 foram contatados via telefone e 20 (76,9%) deles responderam o questionário (Tabela 2), sendo que seis pacientes não participaram da entrevista pois não foi possível contato via telefone. Foi questionado sobre o surgimento de algum sintoma pulmonar e a tosse foi o sintoma mais prevalente (55%). Setenta e cinco porcento relatou permanecer com os sintomas pulmonares após a alta hospitalar, 75% apresenta incapacidade física, 55% realiza fisioterapia e para 81% esse tratamento é oferecido pelo Sistema Único de Saúde, 50% faz uso de medicação em razão da lesão inalatória, 20% realiza acompanhamento/atendimento na unidade básica de saúde, 60% refere ter como maior dificuldade pós-alta hospitalar a cicatrização das queimaduras, 80% recebeu orientação pós-alta de médicos e fisioterapeutas e 70% relata não ter dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Demais resultados estão descritos na Tabela 2.




DISCUSSÃO

Por meio deste estudo, procurou-se descrever o perfil dos pacientes internados com queimadura inalatória, em virtude de esta lesão representar atualmente um problema de saúde pública mundial. Além disso, dados epidemiológicos e clínicos de indivíduos acometidos por injúria inalatória poderão contribuir para melhorar a qualidade da assistência dessa população. A lesão inalatória tem sido associada a maior mortalidade em pacientes queimados, aumentando o risco em até nove vezes4 tanto pela ação térmica direta quanto pela inalação de substâncias tóxicas10.

Em nosso estudo, observou-se o percentual de óbitos de 29,7% durante a internação nos dois anos pesquisados. Encontrou-se também maior percentual de queimaduras em indivíduos com idade média de 27,2±10,7 anos e pertencentes ao sexo masculino (61,5%), em concordância com diversos estudos disponíveis na literatura como o de Coutinho et al.11 e Gimenes et al.12.

Estudos preditivos de mortalidade em pacientes queimados evidenciam fatores como as queimaduras de grande extensão, a presença de lesão por inalação de fumaça e a SCQ. Neste estudo a SCQ a mediana foi de 15% e predominaram as lesões de segundo grau (46,2%) e terceiro grau (42,3%), o que classifica a amostra estudada em grande queimado. O paciente grande queimado caracteriza-se por apresentar repercussões sistêmicas importantes, possui SCQ maior que 10% em crianças e 15% em adultos, a profundidade da queimadura varia e se enquadram nesse grupo as queimaduras elétricas e de vias aéreas13,14.

A causa da lesão de vias aéreas é devido à inalação de fumaça tóxica e normalmente em ambientes fechados. Dados desse estudo revelam que 30% das queimaduras ocorreram por incêndio no domicílio, 30% em ambientes fechados fora do domicílio, 23,1% por explosão e 15,4% por tentativa de suicídio. Tendo em vista que frequentemente as queimaduras decorrentes do contato com fogo e chamas geram sofrimento físico e emocional devido às sequelas que deixam, observa-se a importância de se investir em medidas específicas de prevenção contra esses acidentes15.

Em relação ao tempo de ventilação mecânica (VM), encontramos em nossa amostra uma mediana de 11 dias de assistência ventilatória e 22 dias de internação na UTI. Para Goldwasser et al16, esse número de dias não é considerado tempo ventilação mecânica prolongada. No estudo de Souza et al17 o tempo médio de VM em pacientes com queimaduras inalatórias foi de 24 dias e 36 de internação, o que propiciou o surgimento de fraqueza dos músculos respiratórios por desuso. Estes mesmos autores relatam que a VM deve ser empregada de forma precoce, antes das primeiras manifestações clínicas de insuficiência respiratória. Para Bo-niatti et al.18, a gravidade da lesão inalatória está associada a maiores tempos de VM, de internação em UTI e de hospitalização em pacientes grandes queimados.

Além da fraqueza muscular, pacientes queimados submetidos à VM estão sujeitos a diversas complicações. Identificamos no estudo a pneumonia (73,1%) como a complicação mais comum durante a internação. Ela se apresenta como a maior causa de mortalidade e morbidade em queimados. Tal incidência pode ser confirmada pelo estudo de Rue et al19, em que a taxa de pneumonia sobe de 9%, nos pacientes sem lesão por inalação, para 38% no grupo com lesão por inalação de fumaça. de La Cal et al.20 e Suman et al.2 também enfatizam o surgimento de pneumonia relacionado ao tempo de ventilação mecânica em que esses pacientes permanecem.

Em relação às respostas do questionário dadas pelos pacientes participantes do estudo, a maioria relatou apresentar algum tipo de sintoma respiratório como tosse (55%), secreção ( 15%) e dispneia (5%). Aqueles pacientes que sofreram queimadura inalatória em 2013 ainda permanecem com sintomas respiratórios após dois anos do ocorrido. Nesse sentido, sugere-se que o período de dois anos em reabilitação não parece ser o suficiente, podendo ser prolongado.

Suman et al.2, em seu estudo sobre queimados, apontam que os músculos respiratórios também devem ser treinados em uma fase mais tardia do tratamento para melhorar a função pulmonar e a resistência aos esforços. Bassi et al.22, em seu estudo sobre atendimento às vítimas de lesão inalatória por incêndio em ambiente fechado, concluem que sequelas respiratórias são frequentes nesses pacientes e que a reabilitação em longo prazo se torna fundamental.

Em razão da maioria dos pacientes ter sofrido queimadura de pele juntamente com a lesão inalatória, 45% permanecem com limitações de movimento e 25% queixaram-se de limitação na realização de suas atividades de vida diária (AVDS). Costa et al.23 afirmam que as queimaduras graves podem comprometer a habilidade dos indivíduos para executar determinadas tarefas, reduzindo sua capacidade funcional e podendo ocasionar danos psicológicos. Por essa razão, são princípios fisioterapêuticos no atendimento a queimados iniciar o tratamento o mais precoce possível e instituir movimentação ativa do paciente24.

Neste estudo 55% dos pacientes entrevistados relataram que realizam fisioterapia para recuperação da funcionalidade, além da melhora da capacidade pulmonar. O principal objetivo da intervenção fisioterapêutica em pacientes queimados é prevenir a perda de movimento, minimizar e evitar as deformidades anatômicas25, além de tratar vários aspectos das desordens respiratórias26. Esse atendimento, para a maioria dos pacientes (81%), foi oferecido pelo Sistema único de Saúde (SUS).

"A assistência fisioterapêutica no SUS se configura a partir do modelo de organização dos serviços de saúde, no nível secundário, ao longo do país, encontra-se a assistência especializada em forma de Ambulatórios de Fisioterapia ou Centros de Reabilitação física que prestam assistência aos casos que requerem a intervenção por meio de recursos tecnológicos de maior densidade suficientes para gerar o cuidado demandado por determinado usuário que apresentava necessidades de uma intervenção mais especializada de reabilitação física, fazendo-se necessário referenciá-lo para os serviços de atenção especializada''27.

Os pacientes que não realizam fisioterapia em serviços de atenção secundária (45%) poderiam estar em acompanhamento na rede básica de saúde para prevenção de agravos e surgimento de complicações tardias tendo em vista a gravidade da lesão inalatória descrita neste estudo, respeitando, assim, a organização dos serviços e o sistema de referência e contrarreferência na rede intersetorial. É importante salientar que, a partir das necessidades e realidades dos usuários, é essencial readequar a visão exclusivamente reabilitadora da fisioterapia, sendo de suma importância a inserção desse profissional na atenção primária, com ações voltadas para a promoção da saúde e prevenção de agravos na comunidade28.

Além de organizar os fluxos assistenciais, a unidade básica de saúde deve ser gestor do projeto terapêutico e deve garantir o acesso do paciente aos outros níveis de assistência, assim como a "contrarreferência" para que o vínculo continue com a equipe básica, que tem a missão de dar continuidade aos cuidados ao usuário29. Lavras30 relata em seu estudo que a Atenção Básica busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.

Ainda como um problema de rede, este estudo aponta que 20% dos pacientes não procuram atenção básica, pois preferem ser atendidos em hospitais/emergências. A resolubilidade das unidades básica de saúde é condição fundamental para evitar a maioria dos encaminhamentos desnecessários aos centros de complexidade terciária, permitindo que seus leitos sejam ocupados por usuários que realmente deles necessitem.

Prado et al.31 apontam que a procura por um serviço de saúde pela população depende não só do acesso geográfico, mas também da forma como são recebidos pela unidade, da fama do serviço na comunidade e da sua capacidade de resolução dos problemas de saúde. Assim, a baixa resolutividade dos serviços tem levado a uma inversão do sistema, elevando a ocupação de serviços de urgência/emergência com problemas de saúde, cuja resolução deveria ocorrer no âmbito da atenção básica.

Contudo, este estudo aponta uma importante atuação dos profissionais do hospital ao realizar orientação qualificada aos pacientes no momento da alta hospitalar. 80% deles receberam orientações pós-alta hospitalar pelo fisioterapeuta e pelo médico do hospital, o que se acredita ser um importante vínculo com o paciente e a atenção primária.

Outra questão levantada pelo questionário foram as principais dificuldades dos pacientes após a alta hospitalar. Esta questão foi uma pergunta aberta do questionário em que (60%) deles relatam ter dificuldade de lidar com a cicatrização das queimaduras de pele, seguida de lidar com a perda de familiares e amigos durante o incêndio (20%). Um estudo23 avaliou 19 pacientes queimados. Desses, 10 relatam sentir algum incômodo com relação à cicatriz pela aparência da marca e pelos cuidados demandados por ela. Os autores relataram que quanto mais visível e extensa a queimadura, maiores são os sentimentos negativos em relação à imagem corporal, que acarretam sofrimento psíquico e demandam atenção especializada na reabilitação.


CONCLUSÃO

Este estudo realizou um perfil dos pacientes com lesão inalatória internados em um hospital de pronto-socorro. Os pacientes eram em sua maioria do sexo masculino, adultos, necessitaram de suporte ventilatório, permaneceram internados em tempo prolongado, apresentaram queimaduras extensas e de segundo grau, em sua maioria em regiões como face e tórax, além de apresentarem pneumonia como complicação pulmonar.

Durante as entrevistas, identificamos que muitos permaneceram com sequela respiratória, necessitando de reabilitação por período prolongado, o que evidencia a importância do tratamento e acompanhamento para esses indivíduos. Os resultados sugerem a inserção do profissional fisioterapeuta nos diversos níveis de atenção ao cuidado do paciente queimado, tendo em vista a necessidade de reabilitação tanto a curto quanto a longo prazo nesse perfil de paciente.

O sistema de referência e contrarreferência parece apresentar falhas, limitando e prejudicando o cuidado do paciente queimado na rede intersetorial, afetando diretamente a continuidade da assistência, pois o cuidado desse modo é incapaz de atuar sobre as diversas dimensões do sujeito usuário.


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Recebido em 8 de Janeiro de 2018.
Aceito em 9 de Março de 2018.

Local de realização do trabalho: Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, Unidade de Queimados - Porto Alegre, RS, Brasil

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver


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